Dünya, COVID-19 pandemisinin ardından yeni sağlık tehditleriyle karşı karşıya. OECD raporlarına göre, 2050 yılına kadar bilinçsiz antibiyotik kullanımı nedeniyle milyonlarca insanın hayatını kaybedeceği öngörülüyor ve en büyük risk gruplarından biri Türkiye. Antibiyotik direnci, küresel halk sağlığı için acil bir tehdit haline gelirken, iklim değişikliği ve aşı karşıtlığı gibi faktörler de yeni salgınların önünü açıyor. Peki, dünya ve Türkiye bu tehditlere ne kadar hazır? Pandemilere karşı nasıl önlemler alınmalı? Bu yazıda, geleceğin sağlık krizlerini ve olası çözümleri ele alıyoruz.
Prof. Dr. Esin Davutoğlu Şenol
Gazi Üniversitesi, Enfeksiyon Hatalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Röportaj: Dr. Mehmed Ediz Çelik
2050 yılında dünyada sessiz pandemi olarak ifade edilen ölümlerin başlayacağı, OECD raporlarına göre en çok ölümün bilinçsiz ve aşırı antibiyotik kullanımına bağlı olarak Türkiye’de olacağı tahmin ediliyor. Sizce dünyayı hangi salgınlar bekliyor?
Son olarak 2023 yılında yayınlanan OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development -Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü) raporuna göre antibiyotik direnci acil olarak ve koordine önlemler alınmasını gerektiren “Küresel Halk Sağlığı Sorunu” dur. Ve bu önlemlerin “Tek Sağlık” (çevre, hayvan, insan ) kavramı içinde en geç 2030 yılına kadar alınması önerilmektedir. Aksi halde 2050 yılında 10 milyon insanın ölebileceği belirtilmektedir. Bu raporda, OECD ülkeleri arasında bulunan çoğu ülkede direnç oranlarının sabitlendiği ancak Türkiye, Hindistan ve Yunanistan gibi ülkelerde direncin %40 ve üzeri yüksek düzeylerde seyredeceği belirtilirken, Norveç, Danimarka gibi ülkelerdeki %6 olan direncin on katı olduğu anlaşılmaktadır. (1)
Bu önlemlerin “Tek Sağlık” (çevre, hayvan, insan ) kavramı içinde en geç 2030 yılına kadar alınması önerilmektedir. Aksi halde 2050 yılında 10 milyon insanın ölebileceği belirtilmektedir.
Türkiye’de hastanede yapılan girişimler ya da yatışlar sırasında edinilen “hastane kökenli” mikroorganizmalarda ise bu direnç oranları %90 ‘a ulaşmakta hatta bu enfeksiyonlar için son seçenek olan antibiyotiklere direncin de ilk bildirildiği ülkeler araında yer almaktayız. Aslında OECD daha önceki raporlarında yer alan verilere göre,biz hızla önlem alması gerekli olduğu belirtilen ülkelerin başında yer almaktaydık. (2)
Bu raporlara göre ,Türkiye düzensiz ve aşırı antibiyotik tüketen ülkelerin başında yer almaktadır. Bunun nedenleri arasında; kalabalık ,kronik hastalık yükü yüksek, koruyucu sağlık hizmetlerinin öncelenmediği, nitelikli sağlık hizmetlerine erişimin düzenlenmediği bir ülkede , savunmacı tıp yaklaşımında kalan ve hızla hasta bakmak zorunda olan insan sağlığı yaklaşımı ve tarım ve veterinerlikte yaygın antibiyotik kullanımı gibi etmenler sayılabilir. Ayrıca antibiyotik dirençli enfeksiyonların çoğu hastanede yapılan girişimler ile ilişkili yani “hastane kökenlidir”.
Ayrıca antibiyotik dirençli enfeksiyonların çoğu hastanede yapılan girişimler ile ilişkili yani “hastane kökenlidir”.
Türkiyeden bildirilen antibiyotik direnç oranlarına bakıldığında ayrıca sağlık sisteminin teşvik ettiği, fazla ve fazladan hastane girişimleri ve uygulamaları, son seçenek antibiyotiklerle ilişkili direnç bildirimleri yapan ülkelerin başında olması gerçekleriyle birleştirildiğinde ve antibiyotik dirençli enfeksiyonların yüksek ölüm oranları gerçeği ile birlikte denkleme konulduğunda, ülkede bu nedenle çok sayıda insanın öldüğü ve öleceği sonucunu öngörmek yerinde olur. Zaten, ilgili rapora (Kaynak 1 ) göre, Türkiye ‘nin OECD ülkeleri arasında olup, AB üyesi olmayan ülkeler arasında antibiyotik direnci nedeniyle en yüksek ölüm oranı olan ülkeler arasında olduğu tahmin ediliyor.
Sorunun ikinci kısmına, dünyayı bekleyen salgınlar konusundaki tahminime gelince; DSÖ’nün yayınladığı bir pandemi listesi var biliyorsunuz. İki yüz bilim insanı tarafından olası 1652 patojen arasından, otuz tanesinin öncelikli salgın tehditi olarak seçildiği listede çoğunlukla yer alan ise virüsler. (3) Virüsler arasında da vektör (sinek, kene) aracılı olanlar ve hayvanlardan sıçraacak olanlar, geçmişte salgınlar yapanlar ve halihazırda başka kıtalarda salgınlar yapanlar var.
Virüsler arasında da vektör (sinek, kene) aracılı olanlar ve hayvanlardan sıçrayacak olanlar, geçmişte salgınlar yapanlar ve halihazırda başka kıtalarda salgınlar yapanlar var.
İklim krizi, başka canlıların doğal habitatlarını yok edişimiz, bir türlü önlenmeyen vahşi hayvan ticareti, bilim ve aşı karşıtlığının hızla yükselişi, dünyada salgınların birbiri ardına eklenerek sürdüğü kırılgan coğrafyalar yüksek olasılıkla bir viral salgın yaşayacağımızı düşündürüyor. Şu sıralar, 2020 yılından beri ABD’de türler arası yayılımını hızlandırmış görünen “H5N1” ilgiyle ve yakından izliyorum. Bana “COVID-19 “pandemisinden önceki on yılda kendi aramızda, uluslararsı akademik toplantılarda konuştuklarımızı hatırlatıyor.
Tabii “X hastalığı” (henüz bilinmeyen, uluslararası salgına yol açabilecek bir hastalık ) olarak adlandırılan hiç bilmediğimiz bir etken de olabilir. Aşı geliştirme, test, tedavi çalışmaları için önceliklendirilen etkenler arasında;Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, Ebola ve Marburg Virus Hastalığı ,Lassa Ateşi,MERS-CoV ve SARS ,Nipah ve henipaviral hastalık, Rift Valley Ateşi ve Zika var. Sonuçta bir milyondan fazla tanımlanmamış ve sıçrarsa insanda hastalık yapabilmek potansiyelini gerçekleştirebilecek virüsün bulunduğu bir yerkürede, yerküreui son hızla tahrip ettiğimiz bir dönemdeyiz.
Erken tanı sistemleri, tanı testleri, alternatif ilaç çalışmaları ve klinik çalışmalar konusunda Türkiye olarak neredeyiz. Salgın olması durumunda ne kadar hazırlıklıyız?
Bu soruya, rakamlarla, veriye dayalı bilgi ile yanıt vermeyi çok isterdim. Enfeksiyon Hastalıkları alanında bir derneğin (KLİMİK) çalışma grubu yöneticisi, üçüncü basamak akademik bir merkezde eğitimdeki bir akademisyen olmama karşın bu konuda fikrim yok. Ya da böyle bir hazırlık yok.
Küresel işbirliği güçlendirilmeli ve “X hastalığı” gibi hiç bilinmeyen bir hastalık olasılığı için tanı, tedavi ve aşılar ilk 100 gün içinde hazırlanılabilir olmalıdır.
Dünyada ekonomisi en büyük olan ülkelerin biraraya geldiği G7 zirvesinde olası bir salgına hazırlıkta , dünyada alanında önemli , lider bilim insanları heyeti tarafından “100 Gün Misyonu” başlıklı bir rapor sunuldu. (4) Buna göre, uluslararası koordinasyon ve işbirliği ile yol haritaları belirlenip, küresel işbirliği güçlendirilmeli ve “X hastalığı” gibi hiç bilinmeyen bir hastalık olasılığı için tanı, tedavi ve aşılar ilk 100 gün içinde hazırlanılabilir olmalıdır. Rapora göre; sürekli ve adanmış bir liderlik, bağımsız kurum ve kuruluşların oluşturulması ve güçlendirilmesi, zayıf halka olabilecek bölgelerle işbirliği, zoonozların monitorizayonu ve birinci basamak koruyucu sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi önceliklidir. Cevabım bu durumda şöyle; hayır hazır değiliz, hazırlık olup olmadığmızı da bilmiyoruz.
COVID-19 pandemisinde sosyal ve konvansiyonel medya büyük rol oynarken, bilgi kirliliği ve uluslararası yaklaşımlar arasındaki farklar dikkat çekti. Bazı gelişmiş ülkeler “sürü bağışıklığı” stratejisini değerlendirirken, DSÖ’nün maske kullanımıyla ilgili tavsiyeleri zamanla değişti. Bu farklı görüşler ve yöntem değişiklikleri nasıl değerlendirilebilir?
COVID-19 pandemisi biyolojik, ekolojik , psikolojik ve ekonomik büyük hasara yol açtı. Etken ve hastalık bilinmeyenlerle doluydu. Bilimsel metodoloji, teknoloji ve moleküler tanılamadaki ilerlemeler kısa sürelerde cevapları bulmamızı sağladıysa da , pandemi gibi bir katastrofi için her geçen gün insanların ölümü, toplumsal yaşamın ağır kesintilerle duraklaması demekti.
Sürü bağışıklığı kabul edilemeyecek bir sosyal cinayet stratejisidir. Aslında bir strateji dahi demek etik olmaz.
Tarihte ilk kez bir etkenin tüm genomu 10 gün içinde tanımlanıldı, 10 ay içinde çok etkili ve güvenli bir AŞI, daha kısa sürede , bir kaç ay içinde ölümü azaltan tedavi yaklaşımları, maske, havalandırma gibi önlemlerin rolü ortaya konuldu. Bilinmeyenlerin gizemi hızla bilim ile çözüldü, teknoloji ile birleştirilerek tanı , tedavi, önleyici uygulamalar getirildi. Yöntem ayrılıkları politik ve haliyle ulusaldı. Ekonomi ve seçilme itkileriyle belirlenmiş ulusal yaklaşımları izledik. Sürü bağışıklığı kabul edilemeyecek bir sosyal cinayet stratejisidir. Aslında bir strateji dahi demek etik olmaz.
İnfodeminin hüküm sürdüğü olağanüstü durumlarda, toplumla kurulacak iyi ve sürekli iletişim, yaşam kurtaracak bir halk sağlığı müdahalesi olarak ortaya çıkıyor. Covid-19 pandemisi sürecinde yaşadıklarımız, Türkiye’de toplumla iyi iletişimin yeterince önemsenmediğini açıkça gösterdi. Sizce Türkiye ve dünyadaki aşı karşıtlığının temelinde de iletişim eksikliği mi var?
Temelinde iletişim eksikliğinden çok ,akılcılık ve bilimsel düşünceden hızla uzaklaşan toplumların oluşumu var. Son yıllarda, amacı daha çok tüketici ya da inançlı insan yetiştirmek olan capitalist eğitim programlarının etkisi büyük. Türkiye’de ek olarak basının etik dışı tutumu, denetimsizlik ve cezasızlık ve salgınlar kadar önemli ve ölümcül kabul edilen infodemiyi önleyici hiçbir yaklaşımın olmaması toplumu, akıl ve bilimden uzaklaşan diğer toplumlara yaklaştırdı. İnfodemi çok yaşamsal olan hızlı ve doğru cevabın önündeki en önemli engellerden biri. İletişim dili, yaygın kullanılan, Türkiye’de kullanıcı sayısının 60 milyon olduğu düşünülüyor, sosyal medya gerçekliğinde, otorite ve süreklilik sağlabilen kuruluşlarca ama akademik destek ile yürütülmeli.
Enfeksiyon hastalıklarının Türkiye’ye özgün yanları var mı? Varsa Türkiye’yi özgün kılan özellikler nedir?
Tabii ki, çünkü bazı enfeksiyonlar belirli coğrafyalarda “endemik” olur. Endemik demek bir hastalığın dolaşımdaki devamlı varlığıdır. Enfeksiyon hastalıkları ,nüfus, çevresel faktörler ve sosyokültürel özelliklerle ilişkili coğrafi dağılım gösterir yani. Türkiye’de de tüm Ortadoğu ve bazı Akdeniz ülkelerinde de endemik olan Brusella (Malta Humması , Akdeniz Humması) endemiktir. Hayvandan veya pastörize olmayan süt, peynir gibi hayvansal ürünlerden bulaşır. Sıtma Afrika’da endemiktir örneğin. Türkiye’de, tek sağlık kavramının bir stratejik yaklaşım olmaması, bölgesel dağılım gösteren ileri yoksulluk ve yetersiz alt yapı hala ishal ile seyreden besin kaynaklı enfeksiyonların ve tüberkülozon endemik olmasının nedenleri arasındadır.
Diğer tıp dallarında olduğu gibi, enfeksiyon hastalıklarında da kayıtların doğru tutulması ve bu kayıtların anlamlı verilere dönüştürülmesi büyük önem taşımaktadır. Ancak Türkiye bu konuda bazı eksiklikler yaşamaktadır. Sizce bu eksikliği gidermek adına hangi adımlar atılmalıdır?
Öncelikle kayıt konusunda bizler yani hastanelerde,birimlerde çalışanlar zorunluluklar nedeniyle de çok dikkatli. Bulaşıcı bazı hastalıkların ihbarı zorunludur çünkü. Solunum yolu enfeksiyonlarında da bizden istenilen verileri oluşturup, bakanlığa yolluyoruz. Sonra o veriler hiç dolaşıma çıkmıyor, bilgiye dönüşmüyor ve paylaşılmıyor. Sorun verilerin, bir ölçüde zorunlu olunan dünyadaki bazı bilgi sistemlerinde paylaşılması dışında , bizlerden alınıp sonra yok olması. İlk ve en önemli adım, Bakanlığın veriyi bizatihi üreten akademik çevrelerle paylaşması ve veri analizleri için izin vermesi.
Son yıllarda enfeksiyon hastalıkları neden arttı?
İklim krizi, savaşlar ve göçler, sağlık sistemlerinin yetersizliği ve yapılandırma sorunları, koruyucu yaklaşımların önemsenmemesi, artan yaşlanan nüfusun enfeksiyon duyarlılığı müzmin hastalıklarıyla yaşayan ve enfeksiyonlara duyarlı olan kırılgan grupların artması. En önemlisi pandemi etkisiyle bireysel ve sistemsel olarak sağlıktaki çöküş.
Covid pandemisinin antibiyotik direncine etkisi oldu mu?
Hem de büyük etkisi oldu ve hala oluyor. Daha önce hastaneye hiç yolu düşmemiş büyük kitleler hastane bakımı almak zorunda kaldı ve hastanedeki dirençli mikroplarla karşılaştı hatta kolonize olarak toplumda yayılmasında rol oynadı. Covid daha çok bakteri enfeksiyonlarında karşılaşıldığı gibi bazı kan değerlerini yükselttiği ve yüksek ateşe yol açtığı için de çoğu kişiye gereksiz antibiyotik verildi.
Dünya Sağlık Örgütü’nün son dönemde Monkeypox (maymun çiçeği) virüsü için de halk sağlığı acil durumu ilan etmesiyle birlikte, son 20 yılda bu tür ilanların sekiz kez yapılmış olması durumu pandemi düzeyinde sorun yaratabilecek tehlikelere karşı halk sağlığı acili ilanına karşı halkın duyarlılığını azaltır mı? Sizce nasıl bir uyarı mekanizması izlenmeli?
Bu uyarı mekanizması halk için değil zaten. Yönetimler ve uluslararası eşgüdüm, gerekirse bazı regülasyonlar ve kısıtlamalar için. Salgınlar ve pandemilerde halkın duyarlılığından çok yönetimlerin halkı da duyarlandıran duyarlı yaklaşımları önemlidir.
Antibiyotik direnci genetik olarak aktarılır mı, zamanla geriye döner mi?
Antibiyotik direnci genetik olarak aktarılır ve evet özellikle sonradan kazanılmış direnç mekanizmaları üzerlerindeki antibiyotik basıncı azaltılınca geriye dönebilir.
Mevcut dirençlere karşı alınacak önlemler mevcut mu?
“Antibiyotik Yönetim” (Antimicrobial Stewardship) programların benimsenmesi, koordine edilmesi ve düzenlemeler yapılması, hastane başvurularını azalatacak sağlık sistemi yapılandırma stratejileri önemli ve önceliklidir.
Ulusal düzeyde değerlendirecek olursak, yönetimsel açıdan vaka sayısı yerine hasta sayısının açıklanması gibi bilgilendirme politikalarında yapılan değişikliklerin, gerçeğin maskelenmesi ve değersizleştirilmesi çabalarının pandemi yönetimine etkisi hakkında ne düşünüyorsunuz?
Pandemi yöntemi stratejiler yerine, kör taktikler dediğimiz zamanı ve pandemiyi oyalamaktan ibaretti. Yaş almış kişilerin, kronik hastalıkları olanların sağlıkları, ülkedeki sağlık sistemi ağır hasar aldı. Ekonomik olarak kırılgan olanlar da iflas ve intiharlara sürüklendiler. Bir ülkenin sağlık yönetimiyle koruması gerekenler hasarlandı ve öldü.
COVID-19 pandemisinde, ülkeler kısmen işbirliği kursa da tanı, tedavi ve aşı gibi konularda önceliklendirme yaparak kendi yollarını çizmek zorunda kaldılar. Önümüzdeki süreçte yaşanacak yeni bir pandemide, antibiyotik direncinin ve ölümlerin daha fazla görülebileceği Türkiye gibi ülkelerden, uluslararası anlamda geçmiş pandemiden birçok açıdan etkilenen diğer ülkeler temas olarak izole olup vakaların yüksek olduğu bu bölgeleri kendi kaderlerine terk edebilir mi? Bu olasılığa karşı Türkiye’nin multidisipliner bir yaklaşım ile nasıl hazırlanması gerektiğini düşünüyorsunuz?
Bence her ülke, başka ülkelerdeki sağlık sistemlerini tehdit etmediği sürece kendi kaderine terk edilebilir. Şu anda Afrika’da kolera, M-çiçek, Ebola ve Marburg salgınları var, Bangaldeşte Nipah, Güney Amerika’da Oropouche virus salgınları var. Onlar da kaderine terk edilmiş durumda, üstelik bu salgınlar seyahat, göç ve iklim krizi nedeniyle kıtalar aşabilecekken, test, aşı yardımı dışında kendi kaderlerine terk edilmiş durumda.
Sonuç olarak artan enfeksiyon hastalıkları ve kanser gibi sağlık sorunlarına yönelik tedaviler bulunması sonucu bu kısır döngünün tetiklenmesi açısından daha uzun seneleri göze alan bir değerlendirme yapacak olursanız bizleri gelecekte neler bekliyor? Bu kısır döngü sizce nasıl kırılabilir?
İnsan ortalama ömrünün 120-140 olacağı, yaşlılık dediğimiz süreçte yaşlanmak ilişkili kusurları gideren yaklaşımların masada olacağı ama genç, emekçi ,üreyen ve üretken yoksul nüfus ve coğrafyaların ortaçağdaki gibi salgınlardan öleceği tuhaf bir dönemeçteyiz. Dünya yaşlanacak, çocuklar azalacak. Savaşlar, salgınlar, susuzluk ve kıtlık dünya nüfusunun önemli bölümü için büyük tehditler. Halihazırda dünya nüfusunun %50’den fazlası sağlıklı suya erişemiyor. Tatmin edici bir ortalama ömür süresi ise parası ve gücü olanların erişiminde olacak diye düşünüyorum.
Kaynaklar
(1) “ OECD (2023), Embracing a One Health Framework to Fight Antimicrobial Resistance, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/ce44c755-en”
(2) “OECD (2018), Stemming the Superbug Tide: Just A Few Dollars More, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing,Paris”
https://doi.org/10.1787/9789264307599-en.
(3) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39660154/
(4)https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1038969/100_Days_Mission_-First_Implementation_Report__1.pdf
