Gelecekte travmatik stres yaşama riski yüksek olan bipolar bozukluklar için EMDR, BDT, Prolonge Exposure gibi travma odaklı psikoterapilerin, rutin tedaviye eklenmesi ile ilgili daha çok araştırma göreceğimizi ve böyle olursa tedaviyi güçlendirici bir seçenek olarak rutinde önerileceğini düşünüyorum.
Bipolar bozukluk depresyon ve mani/hipomani dönemleri ile giden, tedavi olmadığı takdirde hem kişi için hem de yakınları için hayat kalitesini önemli derecede bozan bir psikiyatrik hastalıktır. Bipolar bozuklukta daha renkli bir tablo olarak enerjide, özgüvende ve içsel güçte artış; uykularda azalma, cinsel istekte artış, yükselmiş ruh hali veya irritabl duygudurumla birlikte amaca yönelik etkinlikte artışla giden mani dönemleri çok önem taşır. Bu dosyada Prof. Dr. Kürşat Altınbaş hocaların hazırladığı bölümde hastalığı tanımakla ilgili daha detaylı bir okuma fırsatını bulabilirsiniz. Bipolar bozukluğun diğer yanı, kimi zaman mani kadar iyi ayırt edilemeyen depresyon dönemleridir. Böyle depresif atakların bipolar olmayan, yani iki uçlu olmayan daha yaygın görülen “tek uçlu” (unipolar) depresyon ile karışması çok olasıdır. Bipolar bozukluğun depresyon dönemlerinde dirençli depresif bulgularla karşı karşıya gelme ihtimalimiz zaman zaman mümkündür. Mani döneminde olduğu gibi, bipolar bozukluğun depresyon dönemi için de elimizde etkili ilaçlar olmasına rağmen, ilaç tedavisine rağmen kimi zaman depresif ataklar bipolar bozukluk hastalarında hayat kalitesini rahatsız edici düzeyde bozabilmektedir. İşte tam da bu noktada bipolar bozukluğun biyolojik özelliklerinin üzerine binmiş “stres ile ilişkili” etkilerinden bahsetmek gerekebilir…
Biyolojik bir hastalık olarak bipolar bozukluk
Psikiyatrik hastalıklara baktığımız zaman anksiyete bozuklukları, travma sonrası stres bozuklukları ve kimi zaman tek uçlu depresyonu; yaşam olayları, travmatik stres yaşatan durumlar veya kişilerin bilişsel yorumlamaları ile ilişkilendirmek mümkün olabiliyor. Bu nedenle bu tip, eski tabirle “nevrotik”, hastalıklarda psikoterapi olarak adlandırdığımız konuşma tedavilerini, özellikle hafif orta şiddetteki durumlarda sıklıkla önerebiliyoruz. Oysa ki bipolar bozukluk ve kimi psikotik bozukluklar, bu “nevrotik” gruptan farklı olarak beyindeki yapısal işleyişlerle daha yakından ilişkili ve biyolojik özellikleri daha iyi tanımlanmış hastalıklar. Yani bipolar bozukluğun biyolojik komponenti ön plandadır ve nedensellik anlamında biyolojik unsurlar daha çok önem taşımaktadır. Bu yüzden bipolar bozuklukta genellikle hastalığa özgü tanımlanmış ve araştırmalarla etkisi kanıtlanmış ilaçları kullanıyor olmak gerekiyor. Yine bu sayıdaki Prof. Dr. Devran Tan hocanın hazırladığı bölümde bipolar bozukluk tedavisi ile ilgili detaylı okumayı yapabilirsiniz.
Psikiyatrik hastalıkların pek çoğunda, hatta tıbbi hastalıkların da önemli bir kısmında ön plandaki şikâyete neden olan hastalığa sıklıkla eşlik eden başka hastalıklar da olabiliyor.
Psikiyatrik hastalıkların pek çoğunda, hatta tıbbi hastalıkların da önemli bir kısmında ön plandaki şikâyete neden olan hastalığa sıklıkla eşlik eden başka hastalıklar da olabiliyor. Biz buna komorbidite(eş tanı) diyoruz. Bazen bir hastalığın ön planda olması bu eş tanı hastalıkları gözden kaçırmaya neden olabilmektedir. Damgalama veya farkındalık eksikliği gibi nedenlerden bu gözden kaçma bazen yaşam kalitesindeki iyileşme için önemli fırsatların kaçmasına neden olabilir.
Tedavi arayışındaki önemli engel: Stigmatizasyon
Stigma, üç temel bileşenden oluşan genel bir terimdir: Cehalet (bilgisizlik sorunu), önyargı (tutumla ilgili sorunlar) ve ayrımcılık (davranışla ilgili sorun). Ruh sağlığı ve psikiyatri ile ilgili damgalama, erken ve başarılı tedavinin önündeki en büyük engel olacak şekilde, psikiyatrik bozukluğu olan kişilerin ayrımcılığına neden olur (Latalova et al., 2013). Bu aşamada eş tanı durumlar, bipolar bozukluğun damgalanması ve renkli özellikleri nedeni ile, şikâyet olarak dile getirilmiyor ve gözden kaçıyor olabilir… Bu dosyada, Prof. Dr. Kaan Kora hocanın hazırladığı bölümde damgalama ve ruhsal etkileri üzerinde daha detaylı bir okuma yapabilirsiniz. Bu bağlamda psikolojik düzeyde, içselleştirilmiş damgalanma ve sosyal anksiyete, bipolar bozukluk semptomlarını dahi tetikleyen sıkıntılar yaratabilir. Bu içselleştirilmiş damgalanma bipolar bozukluk hastalarının ön plandaki ve eş tanı durumdaki çeşitli şikayetler için yardım alma girişimlerini ketleyebilmektedir. Dolayısı ile damgalama bipolar bozukluk hastalarında hem tedavi arayışını azaltabilir hem de stresle ilişkili eş tanı ruhsal hastalıklara neden olabilir.
Bipolar bozukluk ve eşlik eden hastalıklar
Bipolar bozuklukla birlikte ortaya çıkan en yaygın ruhsal bozukluklar arasında anksiyete bozuklukları, madde kullanım bozuklukları ve davranış bozuklukları yer alır. Klinik örneklerde yeme, dikkat eksikliği/hiperaktivite, dürtü kontrol bozuklukları ve cinsel problemler ile otizm spektrum bozuklukları ve Tourette bozukluğu; bipolar bozukluk ile birlikte ortaya çıkabilir. Psikiyatri dışı ek hastalıklara baktığımızda ise en yaygın genel tıbbi eş tanılar ise; migren, tiroid hastalığı, obezite, tip II diyabet ve kardiyovasküler hastalıklardır (McElroy, 2004). Bu eşlik eden genel tıbbi hem psikiyatrik hastalıklar için kanıt odaklı oldukça başarılı tedavi seçeneklerine bugün sahibiz. Bu eş tanılardaki psikiyatrik hastalıkların pek çoğunda da kullandığımız çeşitli ilaç tedavileri mevcut. Bunların bir kısmı bipolar bozuklukta da önerilen ilaçlar olmasına rağmen, bir kısmı bipolar bozuklukta çok çok dikkatli kullanmamız gereken tedavilerdir. Biyolojik komponenti bu kadar ön planda olan pek çok hastalıkta olduğu gibi bipolar bozuklukta da ilaç tedavisinin yanısıra psikoterapi seçenekleri de gözden kaçabilir ama hayat kalitesi için de kritik şekilde önemli bir yer tutabilir.
Bipolar bozukluk ve psikoterapiler
Bipolar bozuklukta uygulanan çeşitli farklı psikoterapi araştırmalarına baktığımızda farmakoterapi(ilaç tedavisi), bipolar bozukluğun tedavisinin temelini oluştursa da ilaçlar hastaların her alanda tam bir iyilik hali için tek başına yeterli olmayabilir. Tek başına farmakolojik müdahalelerle tedavi ile nüks(tekrar hastalanma) oranları artabilir, arta kalan semptomlar ve psikososyal bozukluklar sürebilir. Kanıtlar, bipolar bozukluğun tedavisi için ilaca eklendiğinde, bipolar bozukluğa özgü psikoterapilerin, semptom yükü ve nüks riski ölçülerinde tek başına ilaç tedavisine göre daha avantajlı olduğunu göstermektedir. Bipolar bozukluğu olan yetişkinler için bireysel veya grup psikososyal müdahaleleri test eden 28 randomize kontrollü çalışmanın incelendiği bir literatür taramasının derlemesinde; ister grup ister bireysel terapi olsun, bipolar bozukluğa özgü psikoterapi alanların, almayanlara göre daha iyi yol aldıkları bulunmuştur (Swartz & Swanson, 2014). Çünkü psikiyatrik tedavi ve farmakoterapi bipolar bozukluk tedavisinin temel bileşenleri olmasına rağmen, belirli psikoterapi biçimleri de birçok hasta için tedavi planının kritik bileşenleridir. Bipolar bozukluğu olan hastalar, geçmiş atakların psikososyal sonuçlarından, gelecekteki olası atakların beklentisi ile ilgili düşünceler ve nadiren de olsa kimi yan etkiler ortaya çıkarabilen uzun vadeli bir tedavi planına bağlı kalmanın yüklerinden muzdariptir. Bipolar bozukluğu olan hastaların çoğu aşağıdaki sorunlardan bazılarıyla mücadele etmektedir:
1) Mani ve depresyon ataklarının duygusal sonuçları;
2) Potansiyel olarak kronik bir psikiyatrik hastalığına sahip olma düşünceleri;
3) Damgalama ile ilgili sorunlar;
4) Tedavide gecikmeler veya büyük sapmalar;
5) Tekrarlama korkusu ve bunun sonucunda rutin hayatla ilgili endişeler;
6) Evlilik, aile, çocuk doğurma ve ebeveynlikle ilişkili ve kimi kişilerarası zorluklar;
7) Akademik ve mesleki sorunlar;
8) Ataklar sırasında ortaya çıkabilecek içine kapanık veya kişinin olağan halinden farklı davranışlarından kaynaklanan diğer yasal, sosyal ve duygusal sorunlar.
Bu konularla ilgili psikoterapotik anlamda en çok çalışılmış tedavi yaklaşımları; psikoeğitimsel, kişilerarası, aile ve bilişsel davranış terapileridir(Hirschfeld et al., 2002). Bu bağlamda bipolar bozukluğa özgü psikoterapi yöntemleri olarak:
1) Psikoeğitim,
2) Bilişsel Davranışçı Terapi
3) Kişilerarası İlişkiler ve Sosyal Ritim Terapisi (KASRT)
4) Aile Odaklı Terapi (AOT)
5) Grup terapisi gibi yöntemler ön planda gözükmektedir (Ulaş, 2017).
Bipolar bozukluk ve travma sonrası stres bozukluğu
Eşlik eden psikiyatrik hastalıklara baktığımızda bipolar bozukluk hastalarında sıklıkla görülen Travma Sonrası Stres Bozukluğundan(TSSB) ve “travma odaklı psikoterapi”lerden de biraz daha bahsetmek istiyorum. Travma Sonrası Stres Bozukluğu, kişinin travmatik bir olaya maruz kalması veya yakınlarının travmatik bir olaya maruz kalmasına tanık olması veya öğrenmesi sonrasında gelişen bir aydan uzun süren yeniden yaşantılama, kaçınma, yabancılaşma ve aşırı uyarılmışlık gibi özgül belirtilerin ortaya çıkması ve kişinin sosyal ve mesleki işlevselliğinde bozulmaya yol açması olarak tanımlanmaktadır.
Bipolar bozukluk için hastalık öncesi ve hastalıkla ilişkili travmatik olaylar olarak ikiye ayırabiliriz.
Bipolar bozukluk ve hastalıkla ilişkili travmalar
Diyabet hastalığı(Öztürk, 1997), hipertansiyon hastalığı ve benzeri gibi bipolar bozukluk hastalığı tanısı almak da, hastaların bir kısmı için anlamlandırma şekline göre farklı düzeylerde stres etkisi yarabilmektedir. Tanı sonrası, sağlıklı bir bilgilendirme ve doğru tedavi ile bipolar bozukluk hastaları da büyük çoğunlukla toplumun diğer kısmı gibi sağlıklı şekilde hayatlarını sürdürebiliyorlar. Tedavi ile başarılı sonuçları deneyimledikten sonra bu stres etkisinin azaldığını gözlemliyoruz. Fakat kimi zaman, ilk mani atağı veya ilk depresyon atağı beklenmedik ve şiddetli olduğu zaman, hayatın o döneminde kişilerin yaşadığı deneyimler de farklı bir tür travmatik etki ortaya çıkarabiliyor. Çok sık olmamakla beraber, daha iyi bir tedavi için hastaneye yatış dönemlerinde ise yine sık olmayan şekilde bazı hastalar için farklı bir tür travmatik etki yaratabiliyor. Tabi tersten baktığımızda eğer gerçekten hastane yatışı gerekiyorsa, hastaneye yatmadan atak geçirmek daha travmatik de olabilir ve hastaneye yatarak hızlıca atağı atlatmak travmtik stresten kaçınmak için koruyucu olarak da düşünülebilir. Tüm bunları yan yana koyduğumuz zaman bipolar hastalarının ruhsal travma ve travmanın psikolojik etkileri açısından önemli derecede risk altında olduğunu söylemek yanlış olmaz.
Bunun yanı sıra bipolar bozukluk atakları kimi zaman hayattaki stresli olaylardan sonra da tetiklenebilir. Hatta bazen bipolar bozukluğun ataklarının ilki bile bir stresörle tetiklenerek ortaya çıkabilir. Yapılan çalışmalar bozukluğun başlangıcına katkıda bulunan tek bir genetik faktör tespit edememiştir. Bu nedenle, biyopsikososyal analiz modeli, bu bozukluğun başlangıcını değerlendirirken genetik yatkınlık durumunda hastalığı tetikleyebilen çevresel tetikleyicileri tanımada kritik öneme sahiptir (Koenders et al., 2020).
Bipolar bozukluk hastaları, bir kayıp yaşadıklarında, çeşitli nedenlerle birkaç gün uykusuz kaldıklarında veya başka üzüntülü hadiselerden sonra, zeminde var olan hastalığın tetiklenmesi şeklinde mani veya depresyon atağı yaşayabiliyorlar.
Yani bipolar bozukluk hastaları, bir kayıp yaşadıklarında, çeşitli nedenlerle birkaç gün uykusuz kaldıklarında veya başka üzüntülü hadiselerden sonra, zeminde var olan hastalığın tetiklenmesi şeklinde mani veya depresyon atağı yaşayabiliyorlar.
Bipolar bozukluk ve ruhsal travma
Yine literatürden biliyoruz ki çocukluk çağı travma deneyimleri daha yoğun olanlar stres karşısında daha duyarlılar. Bununla ilgili çalışmalara baktığımızda genç yetişkinlik de dahil olmak üzere yaşamın erken dönemlerinde nörogelişimsel aşamalarda çocukluk çağı travmasına maruz kalma, bipolar bozukluk geliştirme riskinin artmasına katkıda bulunduğuna dair yayınlar mevcut (Quidé et al., 2020). Bu süreç, stresli olaylara verilen tepkilere aracılık eden psikolojik ve biyolojik sistemlerin bozulmasını ile ilişkili olabilir (Quidé et al., 2020). Çocukluk çağı travmasına maruz kalan bipolar bireyler, bozukluğun daha şiddetli klinik ifadelerini geliştirir, daha erken teşhis edilir ve kendine zarar verme davranışlarının yanı sıra diğer zihinsel ve fiziksel hastalıkları geliştirme olasılıkları daha yüksektir. Var olan bipolar bozukluğun gidiş şekli üzerinde de stresin bir etkisi olabilir. Strese maruz kalmanın, özellikle kişilerarası stresörlere ve ayrıca ruhsal travmaya maruz kalmanın bipolar bozukluğun seyri üzerinde zararlı etkileri olduğu gösterilmiştir. Stres üretme modelleriyle uyumlu olarak, travma öyküsü olan kişilerin daha şiddetli depresif semptomlarla ilişkili kişilerarası kronik stresörlere daha yatkın olduğuna dair makaleler mevcut (Gershon et al., 2013). Dolayısı ile travma, bipolar bozuklukta yüksek yaygınlığının ötesinde, daha şiddetli duygudurum semptomları ve artan kendine zarar verme eğilimi içeren daha zor bir gidişatı öngörebilir (Maguire et al., 2008).
Bununla ilgili bir çalışmaya bakalım. Bipolar bozukluk hastalarında Travma Sonrası Stres Bozukluğunu araştıran 405 kişinin katıldığı bir araştırmada katılımcılar üç gruba ayrılmış:
a. Travma Sonrası Stres Bozukluğu olan bipolar hastalar,
b. Travma Sonrası Stres Bozukluğu olmaksızın travmaya maruz kalan bipolar hastalar
c. Travmaya maruz kalmayan bipolar hastalar.
Eştanılı Travma Sonrası Stres Bozukluğuna sahip olan grup, daha kötü yaşam kalitesi, daha hızlı döngü, daha yüksek kendine zarar verme girişimi oranları ve daha düşük bir iyileşme oranı bildirmiştir. Bulgular, Travma Sonrası Stres Bozukluğunun, tedaviden daha az fayda görme, yüksek hızlı döngü dönemleri, artan kendine zarar verme girişimleri riski ve daha kötü yaşam kalitesi ile değerlendirilmiş(Quarantini et al., 2010). Başka bir araştırmaya baktığımızda Bipolar-I bozukluk tanısı alan toplam 74 hasta (e= 30, k = 44) değerlendirilmiş. Bu araştırmanın katılımcılarından 37 hasta (% 50) travma bildirmemiş, 22 hasta (% 29,7) Travma Sonrası Stres Bozukluğu tanısı olmadan travmatik olay yaşamış ve 15 hasta (% 20,3) eşlik eden Travma Sonrası Stres Bozukluğu mevcutmuş. Bipolar bozukluğu olan bu grupta, toplum ortalamasına göre Travma Sonrası Stres Bozukluğu (fiziksel şiddete, ebeveynlerin ihmaline, ebeveynlerin alkol bağımlılığına, bir aile üyesi veya tanıdık tarafından cinsel saldırıya maruz kalma oranları) daha yüksek bulunmuş. Bu araştırma sonuçlarına baktığımızda bipolar bozukluk hastalarının travmatik olayları deneyimleme olasılığının daha yüksek olduğu görülmekte ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu bir eş tanı bozukluk olarak karşımıza çıkmaktadır. Travma Sonrası Stres Bozukluğu, bipolar bozukluğun artan hastalık şiddeti ile de ilişkilidir. Travma Sonrası Stres Bozukluğunun, hastaların ailelerindeki travmatik deneyimler ve bir risk faktörü olarak ebeveynlerin alkol bağımlılığı ile önemli ölçüde ilişkili olduğunu görmekteyiz (Assion et al., 2009). Hatta başka bir çalışmaya baktığımızda görüyoruz ki travmatik stres bozukluğu olan kişilerde önemli ölçüde artmış bipolar bozukluk riski vardır. Bir çalışmada riskler, travmatik stres bozukluğunun teşhisini izleyen ilk yıl içinde en yüksek seviyedeydi ve 5 yıldan uzun bir süre sonra önemli ölçüde yüksek tespit edilmiş (Okkels et al., 2017). Ergenlerde yapılan başka bir çalışmada ise, bipolar bozukluğu ve majör depresif bozukluğu (MDB, tek uçlu depresyon) olan ergenler arasında Travma Sonrası Stres Bozukluğu oranları incelenmiş. Bipolar bozukluğu olan bir hasta için Travma Sonrası Stres Bozukluğu riski, tek uçlu depresyonu olan bir hasta için olan riskten önemli ölçüde yüksek bulunmuş (Dilsaver et al., 2007). Çok geniş çaplı bir çalışmada, 10 ülke ve üç kıtada 3407 genç ve yetişkin bipolar bozukluk hastası ile ilgili 20 çalışma gözden geçirilmiş ve sağlıklı bireylere kıyasla bipolar bozukluk hastalarında çocukluk çağı çeşitli travma alt tiplerinin daha yüksek olduğu görülmüş (Maniglio, 2013). Dolayısıyla bipolar bozukluk hastalarında nadir olmayan şekilde yaşadıkları Travma Sonrası Stres Bozukluğu ve travmatik stresle ilgili bozukluklar detaylı incelenmeli ve eğer travmatik stresle ilişkili bir bozukluk tespit edilmişse travma odaklı psikoterapiler de gündeme gelmelidir.
Travma sonrası stres bozukluğu psikoterapileri
Bipolar bozukluk hastaları, yaklaşık olarak %20’lik bir görülme sıklığı ile eş tanı Travma Sonrası Stres Bozukluğu yaşarlar (Cerimele et al., 2017). Yaşam olaylarının yanı sıra Travma Sonrası Stres Bozukluğu semptomları daha duygusal ataklara neden olur (Simhandl et al., 2015). Bu nedenle, travmaya yönelik müdahalelerin bipolar hastalar için tedavi stratejilerine entegre edilmesi gerekir (Perlini et al., 2020) (Valiente-Gómez et al., 2017). Burada damgalama nedeni ile, bipolar bozukluğun atak dönemlerinin renkli oluşu atağın tedavi edilme süreci görece fazla enerji gerektirdiği ve buna yoğunlaştırdığı için, halen psikoterapiye erişim imkanlarının kısıtlı olduğu ve ekonomik olarak sürdürülmesinde zorluklar barındırdığı ve başka nedenlerle eşlik eden diğer hastalıklar şikayet olarak dile getirilmiyor, gözden kaçabiliyor veya eşlik eden şikayetlere yönelik psikoterapiye erişemiyor olabiliyorlar. Çünkü toplumdaki damgalama tedavi uyumundan, hastalık nedeni ile doğru zamanda tıbbi tedaviye başvurmamaya kadar çok büyük riskler taşır. Oysa Travma Sonrası Stres Bozukluğu eşlik ettiğinde, travma odaklı terapileri de göz önüne almak klinik anlamda önemli faydalar sağlayabilir. Uluslararası Travma Derneği (ISTTS) yetişkinlerde Travma Sonrası Stres Bozukluğu için Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT), EMDR, Travma Odaklı BDT ve Uzamış Maruz Bırakma terapilerini özellikle önermektedir(Hamblen et al., 2019). Peki o halde, bipolar bozukluk için olmazsa olmaz farmakoterapi ve bipolar bozukluğun olağan psikoterapilerine ek olarak, bipolar bozukluk özelinde travma odaklı terapilerin uygulanması acaba faydalı olabilir mi? Şimdi Travma Sonrası Stres Bozukluğu için ön planda önerilen psikoterapi yöntemlerinden, başlangıçta bir travma terapisi olarak ortaya çıkan ve bipolar bozukluk için standart tedaviye ek olarak uygulanması umut vadedici olan EMDR terapisi ile ilgili yeni çalışmalara biraz göz atalım.
Bipolar bozukluk ve EMDR
Göz Hareketi Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR), başlangıçta Travma Sonrası Stres Bozukluğunu (PTSD) tedavi etmek için geliştirilmiş bir psikoterapötik yaklaşımdır. Son zamanlarda, çok çeşitli klinik koşullarda tamamlayıcı bir terapi olarak önerilmiştir. Özellikle, bipolar bozukluk ve majör depresif bozukluk (MDB, tek uçlu bozukluk) gibi duygusal bozukluklar, genel popülasyona kıyasla yaşam boyu daha yüksek travmatik veya stresli yaşam olayları oranlarına sahiptir. EMDR tedavisi, travmatize bipolar hastalarda travma semptomlarını azaltmak ve ruh halini dengelemek için umut verici ve güvenli bir tedavi stratejisi olabilir, bu nedenle spesifik bipolar hastalar için özel yönergeler içeren spesifik EMDR uygulama protokolleri ortaya çıkmıştır (Amann et al., 2015). EMDR’nin bipolar bozukluğu olan hastalarda uygulanmasına ilişkin mevcut veriler maalesef şu an hala az sayıdadır.
EMDR’nin bipolar bozukluğu olan hastalarda uygulanmasına ilişkin mevcut veriler maalesef şu an hala az sayıdadır.
Önemli sınırlamalara rağmen genel olarak EMDR’yi travmatize bipolar bozukluk hastalarında hem kimi duygudurum hem de travma semptomlarını tedavi etmek için umut verici ve güvenli bir müdahale olarak öneren bilimsel yayınlar mevcuttur. EMDR’nin travmaya bağlı olumlu etkileri olduğu kadar ilaç tedavisi ile birlikte manik ve depresif belirtiler üzerinde de olumlu etkileri olabilir. Literatüre baktığımızda 3’ü bipolar bozukluğa ve 12’si majör depresif bozukluğa odaklanmış 15 çalışmayı incelediğimizde ön kanıtlar, EMDR’nin bipolar bozukluk ve majör depresif bozukluk tedavisinde, özellikle diğer tedaviler başarısız olduğunda yararlı bir yardımcı yaklaşım olduğun göze çarpmaktadır. Artık bu tür travma odaklı tedavileri dikkatli bir planlama ile daha büyük hasta örneklerine uygulama önerilmektedir (Perlini et al., 2020). Bu çalışmalardan başka birine baktığımızda İspanya’nın üç farklı kliniğinde yapılan bir çalışmada bipolar bozukluk hastalarına EMDR ve destekleyici terapi uygulanmış. Bu, bipolar bozukluk ve travmatik olay öyküsü olan 82 hastanın, iki tedaviden birine ayrıldığı randomize kontrollü, çok merkezli bir araştırmadır.
Her iki gruptaki hastalar, 6 ay boyunca, her biri 60 dakika süreyle 20 psikoterapi seansı görmüşler. Birincil sonuç, EMDR grubunun lehine 12 ve 24 ay sonra duygusal atakların azalmasıdır. İkincil sonuç olarak, EMDR grubunun duygulanım belirtilerinde daha büyük bir azalma olduğu ve bilişsel durumda ve sosyal alanda daha iyi bir performans gösterdikleri bulunmuştur. Bu çalışmanın sonuçları, bipolar bozukluk tanısı olanlar için travma odaklı terapi olarak EMDR’ın belli bir protokolünün, duygulanım dönemlerini, duygulanım semptomlarını ve işlevsel, bilişsel ve travma belirtilerini azaltmada etkili olduğu yönünde yeni bilgiler sunmaktadır (Moreno-Alcázar et al., 2017). Küçük ölçekli yapılan başka bir araştırmada eşik altı duygudurum semptomları ve travmatik olay öyküsü olan yirmi bipolar I ve II hasta rastgele Göz Hareketi Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme terapisine (n = 10) ve kontrol grubuna atanmış (n=10). Tedavi grubuna 12 hafta boyunca 14 ile 18 seans EMDR uygulanmış. Duygudurum semptomları, travma semptomları ve travma etkisinin değerlendirmeleri, başlangıçta, 2 hafta, 5 hafta, 8 hafta, 12 hafta ve 24 haftalık takipte kör bir değerlendirici tarafından gerçekleştirilmiş. Tedavi grubundaki hastaların, müdahaleden sonra, olağan gruba kıyasla depresif ve hipomanik semptomlarda, travma semptomlarında ve travma etkisinde istatistiksel olarak anlamlı bir iyileşme gösterdikleri bulunmuş. Bu pilot çalışma, EMDR tedavisinin, travmatize bipolar hastalarda ilaç tedavisine ek olarak eşik altı psikiyatrik ve travma semptomlarını tedavi etmek için etkili ve güvenli bir müdahale olabileceğini göstermektedir. Sonuçlar, EMDR müdahalesinin hastalardaki travma ile ilişkili semptomları azaltmakla kalmayıp, aynı zamanda eşik altı duygudurum semptomlar üzerinde de faydalı etkileri olduğunu göstermiştir (Novo et al., 2014)
Sonuçlar, EMDR müdahalesinin hastalardaki travma ile ilişkili semptomları azaltmakla kalmayıp, aynı zamanda eşik altı duygudurum semptomlar üzerinde de faydalı etkileri olduğunu göstermiştir.
Son olarak 2017 Dr. Cansu Ulaş tarafından Sivas’ta yapılan bir psikiyatri tez çalışması araştırmasında EMDR terapisinin travmatik yaşantıları olan bipolar bozukluk tanılı hastalara uygulanması ve takip süresince genel anksiyete, travma ve eşik altı belirtilerinin azaltıp azaltmadığı araştırılmış. Bipolar 1 ve 2 tanılı iyileşme döneminde olan 21 hasta gönüllük esasına göre tedaviye alımış, tedavi grubunda 10 kişi, kontrol grubunda 11 kişi olacak şekilde iki gruba ayrılmış. 24 hafta hastalar takip edilmiş. Terapi grubundaki hastaların klinik görüşme ve yapılan testler ile travmatik etkisi devam eden majör travmatik anıları seçilerek EMDR terapisi ile travmatik olaya özgü formülasyon ile işlenmiş. Belirtilen sürede terapi ve kontrol grubunun ilaç tedavisine devam edilmiş. EMDR terapisi yapılan grupta travma ölçekleri, depresyon ölçekleri ve kaygı ölçekleri puanlarında kontrol grubuna göre anlamlı azalma olduğu bulunmuş. Bu çalışma EMDR terapisinin bipolar belirtileri, hastalık şiddeti, anksiyete ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu belirtileri üzerine olumlu etkileri olduğunu göstermektedir. Bu çalışma EMDR terapisinin travmatik geçmişi olan bipolar bozukluk tanılı hastalarda geçerli bir ek tedavi yöntemi olabileceğine yönelik ön kanıt niteliği taşımaktadır ancak daha geniş örneklemlerle uzun süreli izlem çalışmaları ile desteklenmeye ihtiyacı vardır. Bu çalışmanın güzel yanı, ülkemizde yapılmış olmasıdır (Ulaş, 2017).
Bipolar bozukluğu olan önemli sayıda hasta, ataklar arasında tam bir iyileşme gösterir, ancak kimi zamansa kalıntı düzeyinde duygudurum semptomları sergilemeye devam eder.
Bitirirken, biyolojik yönü kuvvetli olan, ilaç tedavisi tedavinin çok önemli bir ayağını oluşturduğu ve tedavisi mümkün bir hastalık olarak bipolar bozuklukta, eşlik edebilecek diğer psikiyatrik hastalıklar ve hem bipolar bozuklukla ilişkili hem ondan bağımsız ruhsal travma ile ilgili hastalıkları gözden kaçırmamak gerektiğini söyleyebiliriz. Çünkü bazen bipolar bozukluk hastalığının “dirençli yönü” zannettiğimiz durum, psikoterapiden fayda görebilecek eşlik eden başka bir sendromun belirtileri olabilir ve eğer öyleyse başka sendromların tedavilerinde kullanılan etkili çeşitli yöntemler rutin tedaviye eklendiğinde hastalıklarla savaşta daha güçlü bir ilerleme görmek mümkün olabilir. Bipolar bozukluğu olan önemli sayıda hasta, ataklar arasında tam bir iyileşme gösterir, ancak kimi zamansa kalıntı düzeyinde duygudurum semptomları sergilemeye devam eder (Paykel et al., 2006) Bu tür semptomlara katkıda bulunabilecek faktörlerden biri, bipolar bozukluğu olan hastaların % 16-39’unda mevcut olduğu bulunan ve epizodlar arasında özellikle eşik altı manik semptomlar arasında yaşanan, eşlik eden Travma Sonrası Stres Bozukluğu belirtileri olabilir (Otto et al., 2004). Gelecekte travmatik stres yaşama riski yüksek olan bipolar bozukluklar için EMDR, BDT, Prolonge Exposure gibi travma odaklı psikoterapilerin, rutin tedaviye eklenmesi ile ilgili daha çok araştırma göreceğimizi ve böyle olursa tedaviyi güçlendirici bir seçenek olarak rutinde önerileceğini düşünüyorum.
Kaynakça
Amann, B. L., Batalla, R., Blanch, V., Capellades, D., Carvajal, M. J., Fernández, I., García, F., Lupo, W., Ponte, M., & Sánchez, J. (2015). The EMDR therapy protocol for bipolar disorder. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Scripted Protocols and Summary Sheets: Treating Trauma, Anxiety and Moodrelated Conditions. New York: Springer, 223–287.
Assion, H.-J., Brune, N., Schmidt, N., Aubel, T., Edel, M.-A., Basilowski, M., Juckel, G., & Frommberger, U. (2009). Trauma exposure and post-traumatic stress disorder in bipolar disorder. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 44(12), 1041–1049.
Cerimele, J. M., Bauer, A. M., Fortney, J. C., & Bauer, M. S. (2017). Patients with co-occurring bipolar disorder and posttraumatic stress disorder: a rapid review of the literature. The Journal of Clinical Psychiatry, 78(5), 506–514.
Dilsaver, S. C., Benazzi, F., Akiskal, H. S., & Akiskal, K. K. (2007). Post‐traumatic stress disorder among adolescents with bipolar disorder and its relationship to suicidality. Bipolar Disorders, 9(6), 649–655.
Edition, F. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Am Psychiatric Assoc, 21.
Ellison, N., Mason, O., & Scior, K. (2013). Bipolar disorder and stigma: A systematic review of the literature. Journal of Affective Disorders, 151(3), 805–820.
Gershon, A., Johnson, S. L., & Miller, I. (2013). Chronic stressors and trauma: prospective influences on the course of bipolar disorder. Psychological Medicine, 43(12).
Hamblen, J. L., Norman, S. B., Sonis, J. H., Phelps, A. J., Bisson, J. I., Nunes, V. D., Megnin-Viggars, O., Forbes, D., Riggs, D. S., & Schnurr, P. P. (2019). A guide to guidelines for the treatment of posttraumatic stress disorder in adults: An update. Psychotherapy, 56(3), 359.
Hirschfeld, R., Bowden, C. L., Gitlin, M. J., Keck, P. E., Suppes, T., Thase, M. E., & Perlis, R. H. (2002). Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. American Psychiatric Association.
Koenders, M. A., Dodd, A. L., Karl, A., Green, M. J., Elzinga, B. M., & Wright, K. (2020). Understanding bipolar disorder within a biopsychosocial emotion dysregulation framework. Journal of Affective Disorders Reports, 100031.
Latalova, K., Ociskova, M., Prasko, J., Kamaradova, D., Jelenova, D., & Sedlackova, Z. (2013). Self-stigmatization in patients with bipolar disorder. Neuroendocrinol Lett, 34(4), 265–272.
Levy, B., Tsoy, E., Brodt, M., Petrosyan, K., & Malloy, M. (2015). Stigma, social anxiety, and illness severity in bipolar disorder: Implications for treatment. , 27, 1, 27(1), 55–64.
Maguire, C., McCusker, C. G., Meenagh, C., Mulholland, C., & Shannon, C. (2008). Effects of trauma on bipolar disorder: the mediational role of interpersonal difficulties and alcohol dependence. Bipolar Disorders, 10(2), 293–302.
Maniglio, R. (2013). Prevalence of child sexual abuse among adults and youths with bipolar disorder: a systematic review. Clinical Psychology Review, 33(4), 561–573.
McElroy, S. L. (2004). Diagnosing and treating comorbid (complicated) bipolar disorder. J Clin Psychiatry, 65(Suppl 15), 35–44.
Moreno-Alcázar, A., Radua, J., Landín-Romero, R., Blanco, L., Madre, M., Reinares, M., Comes, M., Jiménez, E., Crespo, J. M., & Vieta, E. (2017). Eye movement desensitization and reprocessing therapy versus supportive therapy in affective relapse prevention in bipolar patients with a history of trauma: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 18(1), 1–10.
Novo, P., Landin-Romero, R., Radua, J., Vicens, V., Fernandez, I., Garcia, F., Pomarol-Clotet, E., McKenna, P. J., Shapiro, F., & Amann, B. L. (2014). Eye movement desensitization and reprocessing therapy in subsyndromal bipolar patients with a history of traumatic events: a randomized, controlled pilot-study. Psychiatry Research, 219(1), 122–128. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2014.05.012
Okkels, N., Trabjerg, B., Arendt, M., & Pedersen, C. B. (2017). Traumatic stress disorders and risk of subsequent schizophrenia spectrum disorder or bipolar disorder: a nationwide cohort study. Schizophrenia Bulletin, 43(1), 180–186.
Otto, M. W., Perlman, C. A., Wernicke, R., Reese, H. E., Bauer, M. S., & Pollack, M. H. (2004). Posttraumatic stress disorder in patients with bipolar disorder: a review of prevalence, correlates, and treatment strategies. Bipolar Disorders, 6(6), 470–479.
Öztürk, Ö. M. (1997). Tip 1 diabetik çocuklarda davranış sorunları ve diabet kontrolü ile ilişkisi. Tıpta Uzmanlık Tezi, İstanbul Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı Ve Hastalıkları, İstanbul.
Paykel, E. S., Abbott, R., Morriss, R., Hayhurst, H., & Scott, J. (2006). Sub-syndromal and syndromal symptoms in the longitudinal course of bipolar disorder. The British Journal of Psychiatry, 189(2), 118–123.
Perlick, D. A., Rosenheck, R. A., Clarkin, J. F., Sirey, J. A., Salahi, J., Struening, E. L., & Link, B. G. (2001). Stigma as a barrier to recovery: adverse effects of perceived stigma on social adaptation of persons diagnosed with bipolar affective disorder. Psychiatric Services, 52(12), 1627–1632.
Perlini, C., Donisi, V., Rossetti, M. G., Moltrasio, C., Bellani, M., & Brambilla, P. (2020). The potential role of EMDR on trauma in affective disorders: A narrative review. Journal of Affective Disorders, 269, 1–11.
Quarantini, L. C., Miranda-Scippa, Â., Nery-Fernandes, F., Andrade-Nascimento, M., Galvão-de-Almeida, A., Guimarães, J. L., Teles, C. A. S., Netto, L. R., Lira, S. B., & de Oliveira, I. R. (2010). The impact of comorbid posttraumatic stress disorder on bipolar disorder patients. Journal of Affective Disorders, 123(1–3), 71–76.
Quidé, Y., Tozzi, L., Corcoran, M., Cannon, D. M., & Dauvermann, M. R. (2020). The Impact of Childhood Trauma on Developing Bipolar Disorder: Current Understanding and Ensuring Continued Progress. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 16, 3095.
Simhandl, C., Radua, J., König, B., & Amann, B. L. (2015). The prevalence and effect of life events in 222 bipolar I and II patients: a prospective, naturalistic 4 year follow-up study. Journal of Affective Disorders, 170, 166–171.
Swartz, H. A., & Swanson, J. (2014). Psychotherapy for bipolar disorder in adults: a review of the evidence. Focus, 12(3), 251–266.
Thornicroft, G., Rose, D., Kassam, A., & Sartorius, N. (2007). Stigma: ignorance, prejudice or discrimination? The British Journal of Psychiatry, 190(3), 192–193.
Ulaş, C. (2017). TRAVMATİK GEÇMİŞİ OLAN EŞİK ALTI BELİRTİLERİ BULUNAN İKİ UÇLU BOZUKLUK TANILI HASTALARA GÖZ HAREKETLERİ İLE DUYARSIZLAŞTIRMA VE YENİDEN İŞLEME (EMDR) TERAPİSİ UYGULAMASI. Sivas Cumhuriyet Üniversitesi.
Valiente-Gómez, A., Moreno-Alcázar, A., Treen, D., Cedrón, C., Colom, F., Perez, V., & Amann, B. L. (2017). EMDR beyond PTSD: A systematic literature review. Frontiers in Psychology, 8, 1668.
