Bipolar bozukluk tedavi olur mu? Nasıl tedavi edilir?

Bipolar Bozukluk iyileştirilebilir bir hastalık olmasa da, atak dönemleri, belirtileri ve yinelenmesi kontrol altına alınarak tedavi edilen bir durumdur. Bipolar Bozukluk hastanın tedaviye etkin katılımıyla ilaç tedavisi ve psikososyal girişimlerin hedef alındığı bir tedaviyi içerir.

Prof. Dr. Devran Tan
Nişantaşı Üniversitesi Psikoloji AD

Uzman Klinik Psikolog Meriç Demirel

Tedavide esas noktalar;  hasta-hekim işbirliğinin sağlanması, atak dönemlerinin tedavisi (akut dönem tedavisi), uzun dönem tedavinin planlanması, yinelemelerin ve depreşmelerin (tekrarlamaların) önlenmesi, hastanın işlevselliğinin artırılması, ailenin veya ilişkideki kişilerin tedaviye katılımının sağlanması şeklindedir (Aydemir ve ark., 2010).

Tedavi dediğimizde sadece ilaçla ilgili hususlar akla gelmemelidir. Tedaviyi etkileyecek faktörlerin değerlendirilmesi önem taşır.

Tedavi sürecinde bazı önemli noktaları başlıklar altında gözden geçirebiliriz:

Hasta-hekim iş birliği: Tedavi ilk olarak hasta-hekim ilişkisinin kurulup sağlıklı bir işbirliğinin oluşması ile başlar. Kişinin hastalığa dair farkındalığının olup olmaması ve tedaviye uyumu belirleyici rol oynar.

Ailenin tedavideki rolü: Ailenin hastalığı kabullenip işbirliği içinde olmasının atakların önlenmesinde olumlu bir faktör olarak rol oynadığını biliyoruz. Bu işbirliği de atakların erken dönemde farkedilmesine, atakların daha kolay kontrol altına alınmasına, hastanın işlevselliğinde de artışa katkı sağlar.

Daha önce geçirmiş olduğu atakların öyküsü: İlaç tedavisinin belirlenmesi, iyileşmeyi etkileyen unsurların belirlenmesi açısından önemlidir.

Alkol madde-kullanımı: Tedaviyi de hastalığın gidişatını da olumsuz etkiler.

Atakların iş, aile ve sosyal yaşam üzerindeki etkileri: Günlük yaşamın nasıl etkilendiğini ve işlevselliği belirler.

İlaç tedavisi

Atağa yönelik tedavi ayaktan veya yatarak yapılır. Tedavi uyumunun olmadığı, taşkınlıkların olduğu ve riskli durumlar söz konusu olduğunda yatarak tedavi öncelik haline gelir. Mani, Depresyon, Hipomani, Karma dönem tedavileri akut dönem dediğimiz atak anına ve atağın toparlamasına yönelik ve iyilik halinin sürdürülmesine yönelik uzun dönem sürdürüm tedavisi olarak ikiye ayrılır. Unutulmamalıdır ki, her kişi tedaviye aynı şekilde cevap vermez. Burada hastalık yoktur hasta vardır sözünü hatırlatmamız gerekir.

İlaç tedavisini seçerken kullandığımız kılavuzlar vardır. Türkiye Psikiyatri Derneği’nin Bipolar-İki Uçlu Bozukluk Tedavi Kılavuzu ve Kanada Mizaç Bozuklukları ve Anksiyete Bozuklukları Tedavi Kılavuzu (CANMAT), Uluslararası Bipolar Derneğinin Kılavuzu (ISBD) kullandığımız başlıca kılavuzlardır. Tedavide kullandığımız ilaçlar, ekleme tedavileri, ilaç dozları kanıta dayalı olarak bu kılavuzlara göre yapılır (Aydemir ve ark., 2010; Yatham ve ark., 2018). Bu tedavi kılavuzlarından elde edilen bilgiler ışığında ve son literatür bilgilerinden derlenerek akut ve uzun süreli tedavilerden bahsedilecektir.

Atak dönemlerinde yaklaşım nasıl olur?

Bu dönemlerde taşkınlık, riskli davranışların ve intihar riskinin öncelikli kontrol altına alınması ve önlenmesi gerekir. Yani, hastanın kendisine ve çevresine zarar vermesi engellenmelidir. Atağın belirtilerinin yatıştırılmasına çalışılır. Bir yandan da uzun süreli koruyucu tedaviye hazırlık yapılır.

Hangi ilaçlar kullanılır?

Tedavide kullanılan ilaçlar lityum ve valproik asit, karbamazepin gibi duygudurum düzenleyiciler, antipsikotik ilaçlar, antidepresanlar ve kısa süreli kullanılan yatıştırıcılar olarak gruplanabilir (Aydemir ve ark., 2010; Carvalho ve ark., 2017; Goes, 2023).

Duygudurum düzenleyicilerin etkinlikleri ve doz ayarlamaları kan ilaç düzeylerine bakılarak takip edilir. İlaç kan düzeyleri beklenenin altındaysa ilaç dozu ayarlanır veya ilaç kan düzeylerini etkileyen faktörler (tıbbi bir durum, başka ilaçların kullanılması) araştırılır.

Her bir ilacın kendine özgü yan etkileri olduğu için iyi bir hasta-hekim işbirliğinde bu yan etkiler hekim tarafından kontrol ve takip edilir.

İlaçlarla ilgili kısa bilgiler verecek olursak, tedavide en önemli ilaçlardan biri Lityum ilacıdır. Akut mani, depresyon, uzun süreli sürdürüm tedavisinde önerilir. Hipomani de kullanılabilir. Lityum daha çok hastalığının gidişatı episodik olan, ataklarla seyreden ve aralarda iyileşme döenmlerinin olduğu kişilerde etkilidir. Belli bir kan düzeyi gerekir. Tedavinin 0.6-0.8 mmol/L arasında bir değer olması beklenir ve toksisite riskine bağlı olarak sık sık kan düzeyleri ölçülerek monitörize edilir. İlaç kullanımına bağlı tiroid fonksiyonlarının ve böbrek fonksiyonlarının da takibi gerekmektedir. Lityumun nöroprotektif yani sinir hücrelerinde koruyucu rolü de önemlidir. Lityum tedavisinin intiharı önleyici önemli bir rolü de vardır (Malhi ve ark., 2017, Carvalho ve ark., 2017; Goes, 2023).

Antikonvülsan ya da Anti-epileptik ilaçlar da tedavide sık kullanılır. Valproat diğer bir antikonvülsan ilaçtır. Daha çok mani ve hipomani, karma dönem tedavilerinde etkilidir. Kan düzeyleri ile yakından takibi gerekmektedir. Üreme sağlığı ile ilgili yan etkileri açısından takip edilmelidir.  Lamotrijin de yine sık olarak depresyon tedavisinde kullanılan bir antikonvülsan ilaçtır. Doz ayarlaması yavaş yavaş yapılan bir tedavidir (Aydemir ve ark., 2010; Carvalho ve ark., 2017; Goes, 2023).

Antipsikotik ilaçlar de daha çok ekleme tedavisi olarak kullanılır, bazen tek başına da tedavide yer alır. Her antipsikotiğin kendine özgü yan etkileri vardır, yakın takip gerektirir. Antidepresan duygudurum düzenleyici ve/veuya antipsikotik ilaç tedavisinin yanında depresyon. Tedavisinde kullanılabilir ama mani-hipomani tetiklenmesi olabileceği için yakından takip edilir (Carvalho ve ark., 2017; Goes, 2023).

Bazı ülkelerin duygudurum dengeleyici antiepileptik ilaçları ve antipsikotik ilaçları daha ön planda reçete ettikleri görülmektedir. Lityum tedavisini yönetmede endişe, eşlik eden başka hastalıkların olması, metabolik hastalıklar gibi faktörler bunda rol oynabilir ancak konu ile ilgili detaylı çalışmaların ve analizlerin yapılması gerekmektedir (Singh ve ark., 2023).

Görüldüğü üzere birçok ilacın kendine özgü kullanım alanları ve takip edilmesi gereken yan etkileri vardır. Bipolar Bozuklukta belli sıklıklarla yapılan psikiyatrist kontrollerinin ve doktor-hasta işbirliğinin hastalığın gidişatı ve iyileşmesi açısından büyük öneme sahip olduğunu göstermektedir.

İlaçların ani kesilmesi ve bırakılması hastalığın kısa sürede yinelemesine yol açacaktır. Hamilelik ve cerrahi bir müdahale gibi durumlarda ilaç kesimi doktor kontrolünde planlanarak ayarlanmalıdır. Bipolar bozukluk, beraberinde kaygı bozukluğu, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, alkol-madde kullanımı bozukluğu gibi birçok psikiyatrik rahatsızlığın birlikte görüldüğü bir durumdur. Bu nedenle, ilaç tedavisi ve psikoterapi de buna yönelik ayrıca düzenlenir. Diğer yandan, Bipolar bozuklukta ilaç tedavisi veya kişinin bireysel genetik özelliklerindenm dolayı metabolik rahatsızlıklar da görülebilir. Bu gibi durumlarda da, ilaç tedavisinin seçimi bu fiziksel rahatsızlıklar gözönünde bulundurularak ayarlanmalıdır (Goes, 2023). Yaşlı hastaların tedavilerinde ilaç dozlarının düşürülmesi gerekebilir.

Bir diğer önemli konu da polifarmasi yani çoklu ilaç kullanımıdır. Eşlik eden başka bir psikiyatrik hastalığın olduğu komorbid dediğimiz durumlarda ve tedaviye direncin olduğu bazı hastalarda tedavi etkinliğini artırmak için çoklu ilaç kullanılabilir. Son yıllarda Kuzey Amerika ve Avrupa çalışma sonuçları, çoklu ilaç kullanımında artış olduğunu göstermektedir ki bu istenen bir durum değildir (Singh ve ark., 2023). Psikiyatri uzmanları olarak, her hastalıkta olduğu gibi Bipolar Bozuklukta çoklu ilaç kullanımı gerekmediği takdirde tercih ettiğimiz bir durum değildir. Bazen hastanın sık hekim değiştirmesi, tedaviye uyumunun bozuk olması nedenli ataklarının kontrol altına alınamaması buna sebep olabilir. Mümkün oldukça, kişinin hekimi ile iş birliğinin uzun dönem korunması önemlidir.

Bazen ilaç tedavisine direncin geliştiği durumlarda Elektrokonvülsif tedavi (EKT) ve Transmagnetik uyarı (TMU) yöntemleri kullanılabilir (Goes, 2023).

Bipolar bozuklukta uzun dönem ilaç tedavisi

Uzun süreli tedavinin gerekliliğini şu önemli hususlarla vurgulayabiliriz (Aydemir ve ark., 2010):

1. Bipolar bozukluk yüksek oranda yineleyicidir.

2. Bipolar bozuklukta intihar (özkıyım) riski çok yüksektir.

3. Geçirilen atak sayısı arttıkça gidiş ve sonlanım daha kötüleşebilir.

Uzun süreli tedavide nelere dikkat edilmelidir?

Tedavi hastanın bireysel özellikleri dikkate alınarak planlanır ve düzenlenir. Tedaviyi planlamada gözönünde bulundurulacak özellikleri aşağıdaki gibi gruplayabiliriz:

1. Hastalıkla ilgili özellikler

Atak dönemlerin şiddeti, süresi, tekrarlama süresi, düşünce bozukluklarının olması, baskın atak tipi, ailede psikiyatrik bozukların öyküsü, tedaviye verilen cevaplar, işlevsellik derecesi hastalıkla ilgili hususlardır.

2. Eşlik eden özellikler 

Başka bir psikiyatrik ve bedensel bozuklukluğun olması, kullandığı diğer ilaçlar ve etkileşimleri uzun süreli tedaviyi etkiler.

3. İlaç etki gücü/ yan etki riski

4. Etkili ve güvenli tedavi için gerekli çevresel koşullar

Aile desteği, sosyoekonomik durum sayılabilir.     

5.Hastanın tedaviye karşı tutumu ve iş birliği

Hastanın tedaviye uyumu ve iş birliği tedavi seçimini etkileyebilir.

Ne kadar süreyle koruma tedavisi gereklidir?

(Aydemir ve ark., 2010)

• İlaç kesmek hastalığın tekrarlamasına sebep olmaktadır ve olabildiği kadar uzun süre, yaşam boyu tedavi koruması gerekmektedir.
• Sağlıklı olmak ilaç kullanıyor olmakla değil, hastalanmıyor olmakla ölçülür.
• Herhangi bir nedenle (hamilelik gibi) ilaç kesilecekse de, hekim kontrolünde yavaş yapılır.

Bipolar bozuluklukta uzun dönem ilaç tedavisine uyumu etkileyen faktörler nelerdir?

(Aydemir ve ark., 2010)

Olumlu yönde etkileyen faktörler:

İlaç tedavisinden memnuniyet, tekli ilaç kullanımı, hastalığın tekrarlama korkusunun olması şeklindedir.

Olumsuz yönde etkileyen faktörler:

• Hastalıkla ilgili faktörler
•  Madde kullanımı
•  Daha önce hastane yatışının olması
•  Düşünce bozukluğunun olması
•  Hastalık farkındalığının düşük olması
• İlaçla ilgili faktörler
•  Yan etkiler
•  Yararın farkedilmemesi
•  Günlük ilaç kullanımında zorlanma
•  İlaçları yeterli dozda kullanmaması
• Hasta ile ilgili faktörler
•  İlaçların gereksiz olduğunu düşünme
•  İlaçlara karşı olumsuz yaklaşım
•  İlaçların dış görünümü olumsuz yönde değiştirdiğinin düşünülmesi
•  İlaçların hayattaki hedeflerini engellediğine inanma

Bu olumsuz faktörler iyi bir hasta-hekim ilişkisi, hastalık ve tedavi sorumluluğunu alarak önlenebilir.

İlaç tedavisi için öneriler

• Bipolar Bozukluk hastanın tedaviye etkin katılımıyla ilaç tedavisi ile birlikte psikososyal girişimlerin hedef alındığı bir tedaviyi içerir.
• Tedavi ilk olarak hasta-hekim ilişkisinin kurulup sağlıklı bir iş birliğinin oluşması ile başlar.
• Ailenin veya ilişkideki kişilerin tedaviye katılımının sağlanması tedavinin önemli bir parçasıdır.
• Tedavi hastanın bireysel özellikleri dikkate alınarak yapılır.
• İlaçları kesmek hastalığın tekrarlamasına sebep olmaktadır ve olabildiği kadar uzun süre koruma gerekmektedir.
• Bipolar bozuklukta uzun dönem ilaç tedavisine uyumu etkileyen olumlu ve olumsuz faktörler her aşamada gözden geçirilerek tedavi planlanır.

Bipolar bozuklukta psikososyal müdahaleler ve terapötik yaklaşımlar

Bilinçli toplum için yol haritası

Bipolar bozukluk yalnızca ruhsal bir dalgalanma hastalığı değildir; bireyin yaşamını, ilişkilerini, mesleki başarısını ve hatta kimlik duygusunu etkileyen derin, çok yönlü bir tablodur. Klinik belirtilerin ötesinde, bireylerin günlük yaşamlarında karşılaştıkları zorluklar göz önüne alındığında, tedavi sürecinin sadece ilaçlarla sınırlı kalmaması gerektiği açıkça görülmektedir. Bu noktada, psikososyal müdahaleler ve psikoterapiler ön plana çıkmakta, bireyin tam iyileşmesini hedefleyen bütüncül bir anlayış gerekliliği doğmaktadır (Bonnín ve ark., 2019).

Uluslararası Bipolar Bozukluklar Derneği’nin yayımladığı son rapora göre, bipolar bozukluğun sadece semptomatik değil, aynı zamanda işlevsel ve kişisel iyileşme hedefleriyle ele alınması gerektiği vurgulanmaktadır (Wright ve ark., 2024). Bu kapsamda psikoeğitim, bilişsel davranışçı terapi, aile odaklı terapi, kişilerarası sosyal ritim terapisi gibi müdahaleler bilimsel temele dayanan etkili uygulamalardır.

Psikoeğitim, bipolar bozuklukta öncelikli hedef olmalıdır. Psikoeğitim, bipolar bozukluğu olan bireylerin tedavi sürecine aktif katılımını artıran ve uzun vadeli iyileşmelerini destekleyen bir müdahale yöntemidir. Bu yaklaşım, bireylerin ve ailelerinin hastalık hakkında bilinçlenmesini sağlayarak tedaviye uyumu güçlendirir ve atakları azaltır. Psikoeğitim sayesinde bireyler, hastalıkla ilgili semptomları erken dönemde fark edebilir ve etkin başa çıkma stratejileri geliştirebilirler (Çakır & Özerdem, 2010).

Bilişsel davranışçı terapi bireyin düşünce-duygu-davranış döngüsünü fark etmesini sağlayarak otomatik düşüncelerin yeniden yapılandırılması, bilişsel yeniden çerçeveleme ve problem çözme teknikleri gibi spesifik bilişsel yöntemlerle atakları önlemeyi hedefler. Özellikle depresyon ve kaygı gibi eşlik eden belirtilerin yönetiminde etkinliği kanıtlanmış bir yaklaşımdır (Maçkalı & Tosun, 2011). Bunun yanında, bireylerin işlevselliğini artırarak yaşam kalitesinde anlamlı iyileşmeler sağlar (Wright ve ark., 2024).

Aile odaklı terapi bipolar bozukluğun sadece bireyin değil, ailenin de hastalığı olduğunu kabul eden bir yaklaşımla hasta yakınlarını tedavi sürecine dahil eder. Aile içi iletişimi güçlendirme, stresle başa çıkma ve kriz yönetimi gibi başlıklarda yapılan çalışmalar, bu müdahalenin özellikle genç hastalarda nüksü azaltıcı etkisini ortaya koymuştur (Sütçigil & Cansever, 2006).

Kişilerarası sosyal ritim terapisi, bipolar bozuklukta sıklıkla görülen sirkadiyen ritim bozukluklarını hedef alır. Uyku, yemek, sosyal etkileşim gibi rutinlerin düzenlenmesiyle duygudurum dalgalanmalarının kontrol altına alınması amaçlanır. Bu yöntem, özellikle hızlı döngülü bipolar bozukluğu olan bireylerde etkili bulunmuştur (Wright ve ark., 2024).

Toplumun bilinçlenmesi açısından, bu psikososyal yaklaşımların yalnızca klinik ortamlarla sınırlı kalmayıp, halk sağlığı düzeyinde yaygınlaştırılması büyük önem taşımaktadır. Sağlık sistemleri, bu yaklaşımlara erişimi artırmalı, eğitimli uzman sayısı genişletilmeli, özellikle erken tanı ve müdahale olanakları güçlendirilmelidir. (Aktay & Sayar Hızlı, 2021). Bipolar bozukluk ile yaşayan bireyler için yalnızca kriz dönemlerinde değil, her evrede sürdürülebilir psikososyal destek sunulmalıdır.

Sonuç olarak bipolar bozukluğun etkili yönetimi yalnızca ilaç tedavisiyle sınırlı değildir. Psikososyal ve psikoterapötik müdahaleler bireyin kendini anlama, başa çıkma ve hayata yeniden katılma sürecinde temel taşları oluşturur. Toplumun bu konuda bilinçlendirilmesi, damgalamayı azaltacak ve daha kapsayıcı bir sağlık anlayışına katkı sağlayacaktır. Bu nedenle bipolar bozukluğu olan bireylerin bütüncül bir yaklaşımla ele alınması ve çeşitli psikoterapi yöntemlerinin kişiye özel olarak uygulanması önerilmektedir.

Topluma not: Bipolar bozuklukla mücadelede bireyler ve yakınlarına öneriler

1. Bilgilenin ve sorgulayın: Bipolar bozukluk hakkında bilimsel kaynaklardan bilgi edinmek, hastalığın kontrolü için ilk adımdır. Psikoeğitim gruplarına katılarak hem kendinizi hem de sevdiklerinizi güçlendirebilirsiniz.
2. Günlük rutinlerinize özen gösterin: Düzenli uyku, beslenme ve sosyal etkileşimler duygudurumun dengelenmesinde kilit rol oynar. Günlük rutininizi stabilize etmek için küçük ama kararlı adımlar atın.
3. Aile desteğini göz ardı etmeyin: Ailenizle açık ve sağlıklı iletişim kurun. Onları sürece dahil etmek, tedavi başarısını ciddi oranda artırır.
4. Sinyalleri tanıyın: Ataklar çoğu zaman önceden sinyaller verir. Her bireyin atak belirtileri farklıdır, bu belirtileri tanımayı öğrenerek erken müdahalede bulunabilirsiniz.
5. Yalnız değilsiniz: Yalnız olmadığınızı bilmek iyileştiricidir. Destek gruplarına katılarak deneyim paylaşımında bulunmak hem duygu regülasyonu hem de sosyal destek açısından kıymetlidir.
6. Şefkatli olun: Hastalıkla mücadele ederken kendinize karşı nazik olun. Her adımınız bir ilerlemedir. Kendinizi yargılamadan, her adımı bir kazanım olarak görmeye çalışın. Psikolojik destek almak bir zayıflık değil, cesaret göstergesidir.

Kaynaklar

Aktay, M., & Sayar Hızlı, G. (2021). Psychosocial Aspect of Psychiatric Disorders. Cyprus Turkish Journal of Psychiatry & Psychology, 3(1), 48–55.

Aydemir, Ö., Uluşahin, A., Akdeniz, F. (2010).İki uçlu Bozukluk Sağaltım Kılavuzu Ed. Türkiye Psikiyatri Yayınları. 2010.

Bonnín, C. D. M., Reinares, M., Martínez-Arán, A., Jiménez, E., Sánchez-Moreno, J., Solé, B., Montejo, L., & Vieta, E. (2019). Improving functioning, quality of life, and well-being in patients with bipolar disorder. International Journal of Neuropsychopharmacology, 22(8), 467–477. https://doi.org/10.1093/ijnp/pyz018

Carvalho, A. F., Firth, J., & Vieta, E. (2020). Bipolar disorder. New England Journal of

Medicine, 383(1), 58–66. https://doi.org/10.1056/nejmra1906193

Goes, F. S. (2023). Diagnosis and management of bipolar disorders. BMJ,

e073591. https://doi.org/10.1136/bmj-2022-073591

Çakır, S., & Özerdem, A. (2010). Bipolar bozuklukta psikoeğitimin önemi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 2(2), 206–220.

Maçkalı, Z., & Tosun, A. (2011). Bipolar Bozuklukta Bilişsel Davranışçı Terapi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 3(4), 571–594.

Malhi, G. S., Gessler, D., & Outhred, T. (2017). The use of lithium for the treatment of bipolar

disorder: Recommendations from clinical practice guidelines. Journal of Affective

Disorders, 217, 266–280. https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.03.052

Singh, B., Yocum, A. K., Strawbridge, R., Burdick, K. E., Millett, C. E., Peters, A. T., Sperry, S.

H., Fico, G., Vieta, E., Verdolini, N., Godin, O., Leboyer, M., Etain, B., Tso, I. F., Coombes, B.

J., McInnis, M. G., Nierenberg, A. A., Young, A. H., Ashton, M. M., . . . Frye, M. A. (2023).

Patterns of pharmacotherapy for bipolar disorder: A GBC survey. Bipolar Disorders, 26(1), 22

32. https://doi.org/10.1111/bdi.13366

Sütçigil, L., & Cansever, A. (2006). Bipolar Bozuklukta Psikoterapötik ve Psikososyal Girişimler. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci, 2(29), 46–51.

Wright, K., Koenders, M., Douglas, K. M., Faurholt-Jepsen, M., Lewandowski, K. E., Miklowitz, D. J., … & Mesman, E. (2024). Psychological therapies for people with bipolar disorder: Where are we now, and what is next? Bipolar Disorders, 26, 523–528. https://doi.org/10.1111/bdi.13418

Yatham, L.N., Kennedy, S.H., Parikh, S.V., Schaffer, A., Bond, D.J., Frey, B.N. ve ark. (2018). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders, 2018; 20(2), 97–170.