Bipolar bozukluğu tanımayan kalmasın!

Peki ne ola ki bu duygudurum? Yenilir mi yutulur mu? Neden bozuluyor? Düzeni bozulunca neler oluyor?

Son yıllarda giderek daha fazla konuşulmaya başlanan tanılardan bir tanesi Bipolar Bozukluk. Aslında daha Türkçe haliyle “İki Uçlu Duygudurum Bozukluğu” ya da en eski ismiyle manik depresif bozukluk. Bu klinik durumu tanımlamak için kullanılan isimlerin vurguladığı kelimeleri bir araya toplarsak, mani ve depresyon denilen iki uçta seyreden bir duygudurum bozukluğu olduğunu anlayabiliriz. Peki ne ola ki bu duygudurum? Yenilir mi yutulur mu? Neden bozuluyor? Düzeni bozulunca neler oluyor?

Duygudurum (mood) için hepimizin belirli bir zaman dilimini kapsayan baskın ruh halimizdir diyebiliriz. Yani son birkaç gündür/haftadır genel olarak nasıl hissettiğimiz? Mutlu, öfkeli, sinirlenmeye eğilimli, biraz çökkün ya da belki dalgalı… Duygudurum ile karışabilen bir diğer kavram da duygulanım (affect) ise daha kısa süreli anlık ruh halimizi dışa vurum biçimimizi karşılar. Duygudurum için mevsim benzetmesi yaparsak duygulanım hava durumudur. Bazen kara kışta hava güneş açabilir ya da yaz sıcağında hava kapanıp yağmur da yağabilir. Ama genel olarak mevsim ile hava durumunun uyumu görülür. İşte mevsime uygun olmayan hava durumları ya da uzun süren ve sert geçen mevsimler (duygudurum dönemleri) bir iklim krizine (duygudurum düzenleme güçlüğüne) işaret edebilir.

Kuşkusuz bütün insanların duygusal dünyasında, ruh halinde değişiklikler, inişler-çıkışlar olabilir. Herkes günlük yaşamında dakikalar, saatler veya bazen birkaç gün süren öfke, sevinç, üzüntü, coşku, keder, huzursuzluk, endişe duyguları arasında iniş çıkışlar yaşayabilir. Ancak duygudurumdaki bu iniş çıkışlar çok uzun süreli ve sık olmayıp kişinin gündelik hayatındaki etkinliğini belirgin etkilemez. Oysa ki bipolar bozuklukta yaşamsal olaylarla kısmen veya tamamen ilişkisiz olarak, uzun süren, keskin iniş çıkışların olduğu, yoğun duygudurum değişimleri yaşanır. Bu değişimler düşünceleri, duyguları, fiziksel sağlığı, davranışları, kişinin işlevlerini ve yaşamını etkiler. Yani bipolar bozukluk duygularda, düşüncelerde, enerjide ve davranışlarda aşırı değişikliklerle seyreden, kişinin kendisini aşırı coşkulu (mani/hipomani dönemleri) veya çok durgun (depresyon) hissetmesine yol açan, tedavi edilebilen bir ruhsal hastalıktır. Bazı kişilerde ise bu duygu iniş̧ çıkışları saf çökkünlük ya da coşku/sinirlilik olarak görülmez, her ikisinin karışımı (karma belirtili) yani hem depresyon hem de mani belirtileri bir arada görülebilir.

Bipolar Bozukluk tanısı eskiden de var mıydı? Tarihe bir bakalım…

Her ne kadar hastalığın günümüzdeki tanımı görece yeni olsa da, hastalık dönemlerine ait özellikler antik çağlarda tanımlanmış ve bu tanımlar tutarlı bir şekilde büyük oranda değişikliğe uğramadan günümüze kadar gelmiştir. Hipokrat (M.Ö. 460-337) psikiyatrik hastalıkları ilk sınıflandıran kişi olup mani, melankoli ve paranoya olarak isimlendirmiştir ve tüm hastalıkların vücut sıvı dengesinde bozulma ile ilişkili olduğunu öne sürmüştür. Nitekim günümüz depresyon tanımına karşılık olan melankoli, “melas” (siyah) ve “chole” (safra) kelimelerinin birleşiminden türetilmiştir. Hipokrat, melankoliyi (bugünkü karşılığı depresyon) “yiyecekten kaçınma, umutsuzluk, uykusuzluk, sinirlilik ve huzursuzluk” biçiminde tanımlamış ve bu görüşünü kara safra artışı ile ilişkilendirmiş, maniyi ise aşırı sarı safra artışına bağlamıştır. Melankolinin temel özelliklerini uzun süre devam eden anksiyete (phobos) ve karamsarlık (dysthymia) olarak tariflemiş ve “anksiyete ve karamsarlık varsa bu durum melankolidir” diye belirtmiştir. Mania kelimesinin etimolojik kökenine ilişkin net bilgiler olmamakla birlikte; zihnin ve ruhun aşırı rahatlaması veya gevşemesi anlamına gelen yunanca “manos” kelimesinden türediği düşünülmektedir.

Mani ve depresyona ilişkin tarihteki en eski kavramsal tanımlamayı yapan Hipokrat’ın aksine, Aristoteles (MÖ 384-322) melankolide etkilenen organın beyin değil kalp olduğu görüşünü savunmuştur. Efesli Soranus ise mani ve melankolinin başlangıç belirtilerinin ve tedavilerinin ortak olduğu iki farklı hastalık olduğunu belirtmiştir. Antik Yunan medeniyetinde, Asclepiades (Roma’da Yunan tıbbını kuran), Aurelius Cornelius Celsus (Latincede en önemli Yunan tıp yazarlarını çevirmiştir), Pergamos’un Galenus’u gibi pek çok hekim özellikle melankoli ve mani gibi zihinsel bozukluklara olan ilgilerini yoğunlaştırmıştır. Ancak günümüz bipolar bozukluk tanımına en yakın en eski tanımlamayı milattan sonra ikinci yüzyılda, bizim topraklardan Kapadokyalı Aretaeus yapmıştır. Kapadokyalı Aretaeus (MS 80-138) Kronik Hastalıkların Etiyolojisi ve Semptomatolojisi (the Aetiology and Symptomatology of Chronic Diseases) isimli kitabının 5. bölümünde melankoliyi hem maninin başlangıcı hem de ayrılmaz bir parçası olarak tanımlamıştır. Melankolik hastaların bir süre sonra mutluluk içinde oldukları manik belirtileri yaşadığını aktarmıştır. Ayrıca ilginç olarak melankolinin şiddetlenmesi ile maninin ortaya çıktığını da öne sürmüştür. Aretaeus öncesi tüm hekimler mani ve melankoliyi ayrı birer kavram olarak tanımlamışken; bu iki klinik durumun aynı hastalığın bir parçası olduğunu ilk kez Aretaeus ileri sürmüştür. 

Bunun yanı sıra, Aretaeus mani ve depresyonları yaşamaya yatkın kişileri de; kararsız, sinirli, öfkeli veya mutlu olarak tanımlayarak, mizaç özellikleri duygudurum bozuklukları ilişkisine yönelik yatkınlık oluşumu önermesini de ilk ortaya koyan kişidir. Bazı araştırmacılar, Antik Yunan döneminde anlatılan mani ve melankolinin günümüz tanımlamalarından farklı olduğunu iddia etse de; aslında farklı olmaktan ziyade daha geniş bir düzlemde ele alınmıştır.  Sonraki yüzyıllarda pek çok hekim, mani ve melankoli arasındaki ilişkiye değinmiş ve hastalık seyrine ilişkin önermelerde bulunmuştur. Örneğin Aegina (625-690), Paracelsus (1493-1541) İbni Sina (Avicenna,980-1037) mani ve depresyonun ortak kökenden geliştiğine ilişkin görüşlerini belirtmiştir. Bizans dönemi hekimlerinden Aydın ilimiz dolaylarında yaşamış Trallesli Alexander (1567), kronik melankoli vakalarının tekrarlayıcı, döngüsel özelliklerine dikkat çekerken bu döngüsel yinelemelerin mani ile ilişkili olabileceğini belirtmiştir. Benzer biçimde, Thomas Willis (1676), maniyi ve melankoliyi, birbirine benzeyen ve birbirinin yerine geçen duman ve alev gibi tanımlamıştır. Mani ve melankoli arasındaki ilişkinin varlığını ya da bu ilişkinin rastlantısal olduğu görüşlerini savunan pek çok araştırmacıya karşın; mani ve melankoli dönemlerinin aynı hastalığın farklı birer parçası olduğu görüşünü ilk dile getiren kişi ise Jean-Pierre Falret olmuştur (1851). Falret, hastalığın döngüsel seyrine vurgu yaparak (folie circulaire); mani ve melankoli dönemlerinin arasında tam düzelmelerin olduğu döngüsel (dairesel) bir hastalık seyrine işaret etmiştir. Görüldüğü üzere, bipolar bozukluk yüzyıllardır var olan ancak son yıllarda seyir ve gidiş özellikleri daha iyi tanımlanan bir klinik durum olmuştur.  

Peki Bipolar Bozukluk nasıl anlaşılır? En sık görülen belirtileri nelerdir?

Bipolar bozukluk seyri sırasında herkeste farklı oranlarda depresyon, mani ya da mani denilen tablonun daha silik hali hipomani görülebilir. İlk belirtiler sıklıkla depresyon belirtileri olup; bipolar bozukluğa özgü olan mani/hipomani dönemleri ortaya çıkana kadar durum anlaşılamayabilir. Bu kişilerde tanıda gecikme görülmesi hiç de nadir değildir. Mani kadar gürültülü olmadığı için hipomani döneminin de gözden kaçırılması oldukça yaygındır. Bu nedenle özellikle hipomani belirtilerini erken tanımak oldukça önemlidir.     Mani ve hipomani belirtileri aslında aynıdır. Sadece hipomani maniye kıyasla daha hafif ve silik seyirli daha kısa süreli bir tablodur. Örneğin mani tanısı için belirtilerin en az bir hafta sürmesi gerekirken, hipomani için bu belirtilerin 4 gün sürmesi yeterlidir. Bu dönemde kişi kendini aşırı mutlu ve taşkın, enerjisini artmış hisseder, bazen de aşırı öfkeli olabilir. Az uykuya rağmen çok fazla enerjiktir ve sıklıkla diğerlerinin yetişemeyeceği kadar hızlı konuşur. Bu sıklıkla zihinde düşünce miktarının ve hızının artmasına bağlıdır. Adeta beyinde bir birbiriyle doğrudan ilişkili olmayan fırtınanın neden olduğu kaos hakimdir. Odaklanılmak istenilen konulara odaklanılamaz ve kişinin dikkati çabuk dağılır. Ayrıca kişinin kendisine güvenin abartılı artışı ve diğer insanlardan kendisini güçlü, önemli ya da üstün görme gibi düşünce bozuklukları da görülebilir. Ayrıca bu dönemde kişide davranış değişiklikleri de dikkat çekicidir. Örneğin ekonomik durumunu aşan ya da zaman zaman gereksinim olmayan eşya/durumlar için fazla para harcama, hediyeler alma, ısmarlama görülebilir. Zaman zaman cinsel etkinlikte artma, alkol kullanımında
artma, hızlı araba kullanma, kumar oynama, aşırı miktarlarda iş yapma (planlar ve projeler) gibi davranış değişiklikleri de görülebilir. Bazı kişilerde eğer mani dönemi zamanında tedavi edilmezse gerçekte olmayan sesler duyma, nesneler görme gibi halüsinasyonlar ve dış gerçeklikle ilişkisiz yanlış inanışlar ve düşünceler (şüphecilik, takip edildiğini düşünmek, kendini önemli ve üstün özellikleri olan biri zannetmek vb.) görülebilir.

Tüm bu belirtilerin hepsi aynı dönem içinde görülmeyebilir. Ancak en az 4-5 belirtinin aynı anda var olması ve bu belirtilerin başka bir hastalık ya da alkol-madde kullanımı gibi bir durumla açıklanamaması halinde mani/hipomani dönemi tanısı koyulabilir. Bu belirtilere bağlı kişinin kendine bakımında, sosyal ve mesleki ilişkilerinde ve etkinliğinde bozulmalar olması oldukça yaygındır. İster mani ister hipomani olsun zamanında müdahale edildiğinde ilk hastalık dönemlerinin neredeyse tamamında günümüzdeki tedavi uygulamalarıyla tam düzelme sağlanabilmektedir. Kişi sıklıkla hastalık öncesi iyilik haline yani kendi doğal haline erişebilmektedir.

Bipolar Bozukluk neden olur? Stresin payı var mıdır?

Hastalıktan tamamen sorumlu tek bir neden yoktur. Yapılan bilimsel çalışmalarda beyin kimyasallarının dengesinde ve iletiminde sorun olduğu ve hastalığın genetik (ırsi) geçişler gösterdiği bildirilmiştir. Bipolar bozukluk, ailelerde nesiller boyu görülme eğilimi göstermektedir ve birçok kişide hastalığın kalıtım yoluyla geçtiği düşünülmektedir. Bipolar bozukluğu olan kişilerin üçte ikiden fazlasının bu bozukluğu ya da depresyonu olan en az bir yakın akrabası vardır. Bu da genetik faktörlerin önemli olduğunu düşündürmektedir. Yine de hastalığın tek ve kesin bir nedeni henüz belirlenememiş de olsa genetik, biyokimyasal (beyin kimyasallarıyla ilgili) ve çevresel nedenlerden kaynaklanan bir hastalık olduğu bilinmektedir. Tüm genetik dizilimin aynı olduğu tek yumurta ikizlerinde bile, ikizlerden birinde hastalık varsa diğer ikizde de görülme olasılığı %60-80’dir, yani kesin değildir.

Birinci dereceden yakın akrabasında (anne-baba veya kardeşlerinde) bipolar bozukluğu varsa görülme olasılığı yaklaşık 3-4 kat artabilir. Ancak sadece kalıtım (soya çekim) tüm hastalığı açıklayamaz. Hastalıktan sorumlu olduğu düşünülen bazı genler tespit edilmiştir, ancak henüz tanı için kullanılacak düzeye erişmemiştir. Bu alandaki çalışmalar bütün hızıyla devam etmektedir. Önümüzdeki yıllarda bu alandaki gelişmeler sayesinde, bipolar bozukluk nedenlerinin daha iyi anlaşılacağı düşünülmektedir. Bu gelişmeler sayesinde daha iyi tedavilerin tasarlanması da sağlanacaktır. Günümüzde tek başına stresin hastalığa neden olmadığı, yatkınlığı olan kişilerde belirtilerin ortaya çıkışını kolaylaştırdığı görüşü hakimdir.

Diyelim belirtiler ortaya çıktı, tanı ve tedavi için kime gitmeli?

Bipolar bozukluğun tanısı esas olarak psikiyatri hekimi tarafından yapılan muayene ile konur. Ancak ilk değerlendirmelerde hastalık anlaşılamayabilir. Bu durumda kişiyi bir süre izlemek gerekir. Günümüze kadar hastalığın tanısını tek başına koyduracak bir tahlil bulunmamaktadır. Ancak bipolar bozukluğa benzeyen diğer hastalıklardan ayırt etmek için çeşitli kan tahlilleri, beyin görüntüleme tetkikleri yapılması gerekebilir. Bu alanda yapılan araştırmalar halen tüm hızıyla sürmektedir. İleriki yıllarda psikiyatrik muayenenin yanında, genetik inceleme ve beyin görüntüleme yöntemleriyle hastalığın tanısının daha kolay konabileceği düşünülmektedir.

Bipolar bozukluğun temel tedavisi ilaçlarla yapılır. Bu hastalığın niteliğinden dolayı, genellikle hem manik hem depresif belirtileri kontrol altına almak için tek ilaç yeterli olmayabilir. Bu yüzden, hastalık dönemine ve belirtilerin şiddetine göre birden fazla ilaç kullanılması gerekebilir. İlaç tedavisinin temel hedefi mani ve depresyon dönemlerini iyileştirmek ve aynı zamanda tekrarlamasını önlemektir. Hastanın dönem sayısı ne kadar fazla olursa, belirtilerin tedaviye dirençli hale gelmesi olasılığı o kadar artacaktır. Tüm dünyada tedavide duygudurum dengeleyiciler dediğimiz ilaçlar (lityum, valproat, karbamazepin, lamotrijin gibi) bipolar hastalığının tedavisinde özellikle hastalığın tekrarlamasını engellemek için en sık kullanılan ilaçlardır. Ancak zaman zaman, belirtileri kontrol altına almak için birden fazla ilaç kullanılması ya da zaman içinde dozun değiştirilmesi de gerekebilir. Genellikle bunun nedeni, belirtileri kontrol altına almak için tek ilacın yeterli olmaması ve belirtilerin hastalığın dönemine, şiddetine göre farklılık göstermesidir. Ayrıca serotonin ve dopamin denilen beyin kimyasallarını düzenleyen diğer psikiyatrik ilaçlar da tedavide kullanılmaktadır. Bipolar bozukluk tanısı almış bireylerin önemli bir bölümünde tedaviyle tanı öncesi sağlıklı döneme erişilebilmektedir. Bu kişilerin hastalık belirtileri olmadığı dönemlerde hastalığın dışardan anlaşılması mümkün değildir. Ancak tedavi bırakıldığında hızla belirtilerin ortaya çıktığı bildirilmektedir.

Günümüzdeki bilgiler bipolar bozukluğun şeker hastalığı ya da yüksek tansiyon gibi uzun süreli tedavi gerektirdiğine işaret etmektedir. Bir diğer yardımcı tedavi de “konuşarak tedavi” diye bilinen psikoterapidir. İlaç tedavisiyle birlikte psikoterapi uygulandığında özellikle hastalığın yinelenmesinin engellenmesine önemli katkılar sağlamaktadır.

Ya damgala(n)ma?

Bipolar bozukluk belirtilerin tedaviyle tamamen düzelebildiği bir hastalık olmasına rağmen, bu tanıya sahip hiçbir belirti yaşamayan ya da hafif belirtilerle hayatını sürdüren pek çok kişi evlilik, iş ve sosyal alanlarda damgala(n)maya ve ayrımcılığa maruz kalmaktadır. Bu durumun belki de en büyük nedenlerinden bir tanesi bipolar bozukluk hakkında yeterince bilgi sahibi olunmamasıdır. Bipolar bozukluk tanısı almış kişiler ve yakınlarının yaklaşık üçte ikisi bu tanı nedeniyle ayrımcılığa ve damgalanmaya maruz kaldıklarını belirtmektedir. Damgala(n)ma ile mücadele toplumun tüm kesimlerinde yaygınlaşmadıkça maalesef yeterince etkili olmamaktadır. Bu nedenle her fırsatta konuşulması ve doğru bilgilerin aktarılması tedaviyi güçlendirici bir sosyal sorumluluktur. Unutmayalım ki bipolar bozukluk tedavi edilebilir tıbbi bir durumdur. Ancak maalesef, hastalık adının ve belirtilerinin hakaret ya da kötüleme amaçlı kullanımı; bu tanıya sahip kişilerin sosyal hayatlarında önemli kısıtlılıklara neden olmakta, dolaylı olarak belirtileri de tetikleyebilmektedir. Damgala(n)ma ile mücadelede en kolay atılabilecek ilk adımlardan bir tanesi; bipolar, manik depresif gibi hastalığa özgü tanımların amacı dışında kullanımını engellemek, “Öyle söylememektir!” Artık bipolar bozukluğu daha iyi tanıdığımıza göre, şimdi sırada bu bilgileri yaygınlaştırma ve damgala(n)ma ile mücadele zamanı. Haydi!…

Teşekkür: Yazıyı baştan aşağı titizlikle gözden geçirerek kıymetli görüşlerini paylaşan meslektaşım Dr. Vefa Erbasan’a teşekkürlerimle…

Kaynaklar

Altınbaş K. Bipolar bozukluk hakkında bilmeniz gerekenler. 2020. http://www.bipolarturkiye.org/kategori/62298-duygudurum-bozukluklari-merkezleri

Altınbaş K. Bipolar bozukluk: Tarihsel kavram gelişimi ve epidemiyolojisi. Karamustafalıoğlu KO, editör. Bipolar Bozukluk. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2019. p.3-8.