En sık duyduğum serzenişlerden birisi “Ama beyin MRG çektirmeden senin migrenin var dediniz!” Pekâlâ, bu serzenişler ya da bu algı doğru mu? Daha çok tetkik biz doktorların daha hızlı ve doğru tanı almamızı sağlayabiliyor mu?
Geçenlerde bir yakınım sırt ve omuzlarındaki ağrı nedeniyle bu konuda uzman bir arkadaşım tarafından muayene edildi. Doktor düz röntgen filmleri ile birkaç kan tetkiki istedi. Sonuçları gördükten sonra herhangi bir müdahale düşünmediğini, kimi hareket önerileri ve tıbbi tedavinin yeterli olacağını belirtti. Ama gelin görün ki bu doktor, yakınımın gözünde eksik iş yapmıştı. “Bir MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) bile çektirtmedi nasıl bildi ki?” şeklinde hayıflandı. Ben de bir nöroloji uzmanı olarak bazen muayene ettiğim hastalardan benzer olumsuz geri dönüşler alıyorum. Örneğin en sık duyduğum serzenişlerden birisi “Ama beyin MRG çektirmeden senin migrenin var dediniz!” Pekâlâ, bu serzenişler ya da bu algı doğru mu? Daha çok tetkik biz doktorların daha hızlı ve doğru tanı almamızı sağlayabiliyor mu? Belirli durumlarda ki bu durumlar genel hasta yüzdesinin görece küçük bir kısmını oluşturmaktadır, tabii ki daha fazla tetkik görme olanağı elimizi güçlendiriyor. Ancak genel olarak baktığımızda daha çok tetkik, daha doğru karar (yani daha doğru tıbbi tanı) anlamına gelmemektedir.
Dünya nüfusunun %70’i hayatının bir döneminde sırt ağrısı çeker. Oldukça yaygın bir hastalıktır. Bir insanın son 30 gün içinde en az bir kez sırt ağrısı çekme olasılığı da %30 civarındadır. Ancak 1960’lı yılların sonunda bu şikâyet ile hastanelere başvuran kişi sayısında oldukça belirgin bir artış olmuştur. O dönem anatomik olarak oldukça karmaşık olan bu hareketli kısımda ağrıya neden olabilecek çok fazla sayıda neden olduğundan öncelikle bu hastalara istirahat öneriliyordu. Alt sırt bölgesine yani bel bölgesine herhangi bir müdahalede bulunulmadan yaklaşık 7 haftalık bir istirahat sonucu hastaların %90’ı şikâyetlerinin geçtiğini bildirmekteydi. Sonra 1990’larda rutin kullanım imkanıyla manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkiki devreye girdi. Bu tetkik, oldukça karmaşık olan anatomik bölgeyi çok ayrıntılı ve net olarak görüntüleyebilmekteydi. Artık sırt ağrısına özellikle de alt sırt ağrısına yani bel ağrısına neden olan durum açıkça saptanabilecekti. Ancak MRG’nin kullanıma girmesi sonrasında sırt ve bel ağrılı hastaların durumu hiç de daha iyiye gitmedi. Hatta bir miktar kötüleştiği de söylenebilir. Şöyle ki cihaz yaygın olarak kullanıma girdiği ilk günlerde hastaların çoğunda omurilikteki disklerin ciddi biçimde dejenere olduğu görüldü. Tedavi için girişimsel ağrı kesiciler olmazsa ameliyat seçeneği ön plana geçmişti. Ancak bugün biliyoruz ki bu dejenerasyonlar genellikle sırt-bel ağrısına yol açmıyor (1).
Tıp dünyasının en ciddi bilimsel dergilerinden birisi olan New England Journal of Medicine’de yayınlanan bir çalışma hiçbir sırt ağrısı şikâyeti olmayan 98 kişinin sırt ve bel bölgesinin MRG görüntüleri bu kişilerin aslında sırt-bel ağrısı şikâyetinin olmadığından habersiz uzman doktorlara gösterildi (2). Doktorlar bu kişilerin 2/3’ünde şişmiş ya da protrüde disk ya da bel fıtığı gibi önemli sorunların olduğunu hatta bu kişilerin %38’inin MRG görüntülerinde birden fazla disk patolojisi olduğunu belirtmiştir. Ayrıca bu kişilerin %90’ında disk dejenerasyonu mevcuttu. Varılan sonuç şu oldu: Birçok sırt ağrısı çeken kişide MRG görüntülerinde omurilikte, disklerde şişlik çıkıntı veya dejenerasyon tesadüfen izlenebilir ki bu saptanan bulgular çoğunlukla mevcut sırt-bel ağrısının gerçek nedeni değildir. Yani o bölgede var olan her şeyi görebilmek bazen doktorların neye/nereye bakmaları gerektiğini bilme konusunda işlerini zorlaştırıp kafalarını karıştırmaktaydı. MRG aslında ağrının nedeni olmayan birçok küçük kusurun görülmesine yol açarak bu duruma neden olmuştu. Bu küçük kusurlar aslında normal bir yaşlanma sürecinin parçasıydı. Bir başka önemli tıp dergisi olan Journal of Medical Association’da (JAMA) bu konuda oldukça ilginç bir çalışma yayımlanmıştır (3). Bu çalışmada alt sırt/bel ağrısından şikâyetçi olan 380 hasta ikiye ayrılmıştır. Hastalardan rastgele seçilen bir kısmına klasik röntgen filmleri ile diğer gruba ise MRG cihazı kullanılarak teşhis konmuştur. Her iki grubun da büyük çoğunluğu çalışma sonucunda iyileşmiştir. Bu açıdan iki grup arasında bir fark saptanmamıştır. Yani daha ayrıntılı ve fazla bilgi hastaların daha fazlasının iyileşmesine yol açmamıştır. Ancak bu iki grup tedavi süreçleri açısından karşılaştırıldığında MRG ile teşhis konulan grubun %50’sine bir disk patolojisi tanısı konmuştur. Bu gruptaki hastalar daha fazla doktora muayene olmuştur, daha fazla iğne olmaları gerekmiştir, daha fazla fizik tedavi almıştır. Diğer gruba göre iki kat fazla oranda ameliyata girmişlerdir. Bu fazladan her türlü girişim ve tedavi aynı zamanda hastalar için birçok risk de getirmektedir. Ayrıca çok fazla maddi kayba yol açmaktadır. Şimdi birileri insan sağlığından bahsedilirken maddi kaybın gündeme gelmesini sevimsiz bulabilir. Ancak tüm dünyada diğer hizmet alanları ile kıyaslandığında sağlığa ayrılan bütçe görece düşük ve sınırlıdır. Bu kısıtlı ve ihtiyacın altında olan bütçeyi gereksiz tetkikler ve hayali tanılara harcarsanız gerçek hasta için kaynak bulmakta zorlanırsınız. Konumuza dönersek bugün aslında sırt-bel ağrısı konusunda konunun uzmanı ciddi bilimsel kuruluşların üstünde fikir birliği sağladığı yaklaşım kısaca şöyledir: Doktorların sırt-bel ağrısını değerlendirirken öncelikli olarak MRG tetkikine başvurmamaları öneriliyor. MRG tetkikine ancak hastada öykü ve muayene sonucu belli klinik durumlarda örneğin enfeksiyon, kanser ya da kalıcı nörolojik hasar gelişme riski varsa başvurmaları öneriliyor (4). Tıp sanatının icrasında öykü ve muayene olmazsa olmaz en önemli iki tanı aracıdır. Ayrıntılı bir öykü ve muayene ile doktorun aklına bir ya da birkaç tanı gelmez ise doktor modern tıbbın tüm tetkik olanaklarını da kullansa %80 oranda hastaya gerçek bir tanı koyamayacaktır. Bazı durumlarda özellikle de biraz hızlı karar vermeniz gereken durumlarda daha fazla bilgi ve analiz karar almayı sınırlayabilir. Bununla ilgili oldukça ilginç çalışma verileri mevcuttur. Şimdi bu konuya biraz daha yakından bakalım.
Birçok sırt ağrısı çeken kişide MRG görüntülerinde omurilikte, disklerde şişlik çıkıntı veya dejenerasyon tesadüfen izlenebilir ki bu saptanan bulgular çoğunlukla mevcut sırt-bel ağrısının gerçek nedeni değildir.
Amerika’da göğüs ağrısı nedeniyle acil servise getirilen hastaların 1 ile 2 milyonu koroner bakım ünitesine yatırılmaktadır. Burada acile serviste hastayı ilk gören doktorun bir karar vermesi gerekir. Hastanın akut iskemik kalp hastalığı ön tanısı ile koroner bakım ünitesine mi yoksa diğer olası tanılar açısından araştırılmak üzere elektrografik takibi olan normal acil bakım ünitesine mi yönlendirileceğine ilişkin tıbbi bir karar verilmelidir. Michigan’da bir hastanede doktorların bu karar sürecinde hastanın ailesinde kalp hastalığı olması, erkek cinsiyet, yaş, sigara, Tip II şeker hastalığı, yüksek kolesterol ve hipertansiyon gibi koroner arter hastalığı ile ilişkili risk faktörlerini temel aldıkları bilinmekteydi. Bu hastanede göğüs ağrısı şikâyeti bulunan (göğüs ağrısı hastanın tek şikâyeti olabileceği gibi şikayetlerden birisi de olabilir) hastaların %90’ının koroner bakım ünitesine alındığı görülmüştür. Bu yüksek oran hem koroner bakım ünitesinin iş yükünü arttırıp bakım kalitesini düşürmektedir hem de maliyetleri ileri derecede yükseltmektedir. Ayrıca koroner bakım gibi yoğun bakım ünitelerinde gereksiz yatışlar hasta sağlığı açısından başka riskler doğurmaktadır. Şöyle ki bu izlemin yapıldığı yıllarda ABD’de yılda 20000 kişi hastane enfeksiyonları nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bu durumu düzeltmek için hastane tarafından Michigan Üniversitesinden bir grup tıp araştırmacısı bu hastaneye davet edilir. Görülür ki kalp krizi geçirmeyen birçok hasta tanı konusunda titiz davranan personel nedeniyle koroner bakım ünitesine gönderilmektedir. İkinci bir çalışma ise başka bir ilginç bulguyu ortaya çıkarmıştır. Doktorların kimin koroner bakım ünitesine gitmesi gerektiğine ilişkin dikkate aldıkları etkenlerin, aslında iskemik kalp hastalığı olan ve olmayanları birbirinden ayırt etme konusunda sanıldıkları kadar uygun etkenler olmadıkları ortaya çıkmıştır. Özelikle başvuran hastanın özgeçmişinde şeker hastalığı ve hipertansiyon varlığı üzerinde öncelikli olarak durmalarının yanlış tanıyı arttırdığı bulunmuştur. Aslında hastanın şikâyetlerinin doğası ve yerleşim yeri, elektrokardiyogramdaki belli ipuçları, kalp krizini saptayabilmek için çok daha önemli göstergelerdi. Önce bu karmaşık durumu çözmek için yine oldukça karmaşık olan bir yöntem geliştirildi. Yaklaşık elli etkeni dikkate alan “Kalp hastalığı öngörü aracını” geliştirdiler. Doktorlar bu yeni tabloyu bir hesap makinesi aracılığı ile kullanmaya başladılar. Bir rakam elde edilir, bu rakam eşik değerinden yüksek ise hasta koroner bakım ünitesine sevk edilir. Özellikle genç doktorlar başta olmak üzere ekip bu sistemi kullanmaya başladıktan sonra daha az sayıda ve daha doğru oranda hasta koroner bakım ünitesine gönderilmeye başlanır. Daha sonra araştırmacılar doktorların ellerinden bu karmaşık tabloyu ve hesap makinesini alırlar. Eğer tıbbi sezgi yerine, nesnel hesaplama daha iyi kararlar alınmasını sağlıyorsa bu noktadan sonra doktorların kararlarındaki düzelmenin tekrar düşeceği ön görüldü. Ama durum böyle olmadı. Doktorlar yakaladıkları başarılı performansı sürdürdüler. Şimdiki sorun ellerinde bu araçlar olmadan doktorların hala nasıl başarılı olduklarıydı? Çünkü aslında doktorlar tabloya ve hesap makinesine bakmıyorlardı. Tıbbi sezgileri düzelmişti. Ama nasıl? Tabloyu gördüklerinde ve kullandıklarında tekrar doğru ipuçlarının neler olduğunu anımsamışlar ve sonrasında bu ipuçlarını karar almada kullanır hale gelmişlerdi (5). Bu noktada sonra karar alma sürecinde kullanılacak çok daha basit bir yöntem ortaya atıldı. Koroner bakıma gönderilecek hastaların daha doğru saptanabilmesi amacıyla Green ile David Mehr bir göz kararı kural ortaya attılar (6). Kural normalde doktorların doğal düşünce sistemine benziyordu. İzlenebilecek faydalı yollardan biri, karmaşık teşhis aracında bulunan etken sayısının azaltılmak ve tek gerekçeli karar alma yöntemini kullanmaktır. Yeni sistem “Hızlı ve Basit Ağaç” olarak adlandırılır. Az sayıda evet-hayır sorusu içerir. Göğüs ağrısı ile gelen hastanın EKG tetkikinde ST segmentinde bir anormallik varsa hasta bekletilmeden koroner bakım ünitesine gönderilir. Eğer EKG normal ise ikinci evet-hayır sorusu hastayı acile getiren en önemli şikâyetin göğüs ağrısı olup olmadığıdır. Eğer yanıt evet “buraya gelişteki esas şikâyetim göğüs ağrısı” şeklinde ise hasta yine koroner bakım ünitesine gönderilir. Son soru ise karma bir sorudur. Akut iskemik kalp hastalığı için önemli olduğu bilinen beş etkenden herhangi birisi hastada var mı yok mu? Eğer bir tanesi bile hasta için mevcut ise hasta koroner bakım ünitesine sevk edilir. Bu yeni sistem aslında en önemli uyarıcı etkeni yani EKG tetkikindeki ST segment değişikliğini en öne alır. Bu sistem bir önceki karmaşık tablo ve hesap makinesi kullanımına dayanan sistemden daha başarılı olur. Gerçek kalp krizi geçirmesine rağmen normal servise gönderilen hasta sayısını düşürür. Ayrıca yanlış kalp krizi alarmı oranını de yarı yarıya düşürmüştür. Basit düşünmek ve önem sırasını doğru saptamak oldukça işe yaramıştı. Bu hızlı ve basit ağaç sisteminin üç basit kuralı mevcuttu. İlk kural yani arama kuralı; “Etkenleri önem sırasına göre incele” şeklindedir. İkinci kural yani durma kuralı; “Eğer bir etken karara olanak tanırsa aramayı durdur.” Üçüncü ve son kural olan karar kuralı ise; “Bu etkenlere göre nesneyi sınıflandır” şeklindedir. Hızlı ve basit ağaç yöntemi, tam karar ağacı yönteminden oldukça farklıdır. Tam karar ağacı diye nitelenen karar alma yöntemlerinde göz kararı kurallar uygulanmaz, basit ve şeffaf yapıda değillerdir. Oldukça bilgi yüklü ve karmaşıktırlar. Etken sayısına n dersek tam karar ağacında 2n kadar çıkış ya da dal (yani tıbbi karar) vardır. Hızlı ve basit ağaç yönteminde ise n+1 tane dal vardır. Şimdi eğer dört etken karar almada önemli ise tam karar ağacında 16 dal olacaktır buna karşın hızlı ve basit ağaçta bu sayı 5 olacaktır. Diyelim etken sayınız 20, işte o zaman durum daha da karışıyor çünkü tam karar ağacındaki dal yani olasılık sayısı 1000000 iken bu hızlı ve basit ağaç yönteminde 21’dir. Tam ağaç yönteminde hesap büyüyüp olası dallar (karar olasılıkları) arttıkça her bir aşamada giderek ne yapılacağına ilişkin güvenilir tahminler sağlayacak veri de azalır. Hızlı ve basit ağaç yöntemi en önemli etkeni öne alıp düzen getirir, en önemli etkeni sorgulayıp karar alamadığınızda bir sonraki en önemli etkene bakar. Böylelikle hızlı karar almanız gereken özellikle de iş yükünün fazla olduğu yerlerde çok daha verimli bir yöntemdir (7). Kısaca basit kuralların aşırı kalabalığı engellediği, sağlık hizmetinin kalitesini artırdığı ve doktorların önündeki karar vermeyi güçleştiren oldukça geniş tedavi seçeneklerini daralttığı görülmüştür. Tıp profesyonellerinin bu tip hızlı ve basit karar verme yöntemlerini kullanabilmeleri için sistematik olarak eğitimlerinin güncellenmesi gerekmektedir. Tüm tıp pratiği işaret etmektedir ki etkin bir sağlık hizmeti önem sırası gözetilerek gerçekten o anda önemli olana odaklanıp geri kalan ama o an önemi daha düşük olan büyük miktarda başka etkeni göz ardı edebilmekte ustalaşmak ile mümkündür.
Şimdi şu ana kadar bahsettiklerimizden ülke gerçeklerine kısa bir göz atalım. Ama önce 2002 yılında ABD’de yapılan bir çalışmaya değinmek istiyorum (8). Bu ülkenin genelinde bir hastanın sözü kesilmeden şikâyetlerini doktora anlatabildiği süre toplam 22 saniye olarak bulunmuş. Doktorun hastaya ayırdığı (selamlaşma vb hariç) toplam süre ise 5 dakika imiş. Bu süre Almanya’da 7,6 İspanya’da 7,8 dakika iken İsviçre ve Belçika’da ise 15 dakika imiş (9). Şu an ülkemizde kamuda tam teşekküllü bir hastanede randevu sistemi nedeniyle bir hastaya ayırılan süre 8-15 dakika arasıdır. Birçok yerde bu rakam alt sınıra yakındır. Az önce bahsi geçen Avrupa ülkelerindeki duruma benzer diyebilirsiniz. Ama değil çünkü bizde poliklinik sayıları o Avrupa ülkelerinde çalışan doktorların baktıkları poliklinik sayısının çok ama çok üstünde. Yani bizde kapıda bekleyen hastalar ve randevu sistemi zaten süreyi bu kadar kısıtlı hale getiriyor. Bir kardiyoloğun veya nöroloğun bir hastadan düzgün bir öykü alıp onu ayrıntılı muayene etmesi için gereken zaman en az 45 dakikadır. Bazı hastalar için (örneğin yaşlı kalp yetmezliği veya Parkinson hastalığı veya bunama-demans hastası gibi) daha fazla süreye ihtiyaç vardır. Siz bu süreyi büyük ölçüde sınırlarsanız doktorun tek seçeneği kalır: Çok kısıtlı sürede tanısını asla düşünemeyeceği bir durumun hastada mevcut olması olasılığını dışlamak için tetkik istemek. Hastadaki olası bir durumu saptayabilmeyi bırakın, olası durumu düşünebilecek kadar zamanı bile olmadığı için doktor, “hiç olmazsa ayrıntılı birkaç tetkikle bu olası durum yakalanır da hastanın tanısı atlanmaz, hastanın sağlığı için bir şeyler yapabilirim” diye düşünmek zorundadır.
Bir kardiyoloğun veya nöroloğun bir hastadan düzgün bir öykü alıp onu ayrıntılı muayene etmesi için gereken zaman en az 45 dakikadır.
Ayrıca doktorların hiçbir akıl süzgecinden geçmeden sınırsız bir şekilde şikâyet ve dava edildiğini de düşünürseniz doktor atlanabilecek bir tanı nedeniyle açılabilecek tazminat ve ceza davalarından kendini koruyabilmek için de tetkik istemek zorundadır. Bir diğer üzücü durum ise halkın bol tetkik istenmesi gerektiği yanılgısını benimsemesidir. Bu yanlış kanıyı mevcut sağlıkta şiddetle bir araya getirdiğinizde doktor fiziksel ve ruhsal bütünlüğünü korumak için de tetkik şemsiyesi altına girmek zorunda kalmaktadır. Hastaya öykü ve muayene için gerekli zamanın ayrılmadığı, doktorun kendini fiziksel ve ruhsal açıdan güvende hissedemediği bu ortamda bu gereksiz tetkik ve bilgi yumağından kurtulmamız olası görünmüyor. Sonuç olarak çok daha fazla tetkik ve müdahale ile çok daha sağlıklı olamıyoruz maalesef. Üstelik bu tetkik araçlarının neredeyse tamamına yakın bir kısmı yabancı şirketlerce üretiliyor. Her gereksiz tetkik bu şirketlerin cebine nakit olarak düşüyor. Tabii ki bu ülkenin gelirinden. Tek bir akılcı çıkış yolu mevcut görünüyor: Sadece tetkik ve tedavi basamağı sürecine yönelik merkez ve yatak sayısının arttırılması ile bu sorunlar yumağı çözülemez. Halk sağlığı ilkeleri ile koruyucu hekimliğe öncelik verilen, sevk zincirinin ve basamaklı tedavi başvurusunun sağlanabildiği, tedavi sonrası rehabilitasyon ve bakım merkezlerinin yatak sayısının arttırıldığı, sağlık çalışanının güvenliğinin sağlanabildiği en önemlisi de hastalara hak ettikleri muayene süresinin tanındığı bir sisteme geçilmelidir. Saygılarımla…
Kaynaklar
1- Jonah Lehrer “Karar Anı : Bynimiz Karar Vermemizi Nasıl sağlıyor?” Çev.:Ferit Burak Aydar. Boğaziçi Üniversitesi Yayınları, 2011. Syf:176-177.
2- A.g.e.: syf 178. (Bahsi geçen çalışma: Maureen Jensen, Michael N Brand-Zawadski, Nancy Obuchhowski ve ark. “Magnetic reosnance imaging of the lumbar spine in people without back pain” New England Journal of Medicine” 1994:331;69-73.)
3- A.g.e.: syf 179. (Bahsi geçen çalışma: Jeffrey Jarvik ve ark. “Rapid magnetic resonance imaging versus radiographs for patients wit low-back pain” Journal of American Medical Association. 2003:289;2810-18.)
4-A.g.e.: syf:180-182.
5- Gigerenzer, Gerd. “Sezgilerin Gücü” Çeviri: Asiye Hekimoğlu ve Filiz Şar. Optimist Yayınevi, 1.Basım, 2009, syf.:152-155
6- A.g.e.: syf:156-157. (Bahsi geçen çalışma: Green L, Mehr DR. “What alters physicians’ decisions to admit to the coronary care unit?” J Fam Pract. 1997 Sep;45(3):219-26. PMID: 9300001.)
7– A.g.e.: syf:158-159
8- A.g.e.: syf:149. (Langewitz W, Denz M, Keller A, Kiss A, Rüttimann S, Wössmer B. Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study. BMJ. 2002 Sep 28;325(7366):682-3. doi: 10.1136/bmj.325.7366.682. PMID: 12351359; PMCID: PMC126654.)
9- A.g.e.: syf:149. (Bahsi geçen çalışma: Deveugele M, Derese A, van den Brink-Muinen A, Bensing J, De Maeseneer J. Consultation length in general practice: cross sectional study in six European countries. BMJ. 2002 Aug 31;325(7362):472. doi: 10.1136/bmj.325.7362.472. PMID: 12202329; PMCID: PMC119444.)
