Borderline patoloji aslında bir çeşit gelişme duraklamasıdır. Yani bütün insanlar hayatlarının 1-3 yaşlarında borderlineların olduğu gibidir.
Prof. Dr. Doğan Şahin
Borderline kişilik bozukluğunu ve duygudurum bozuklukları ile farklarını açıklamadan önce, borderline kişilik bozukluğunun da yer aldığı borderline kişilik örgütlenmesi kümesini kısaca anlatmakta yarar olacaktır.
Kişilik Örgütlenmeleri
İnsanlar kişilik örgütlenmelerine göre üçe ayrılırlar.
- Psikotik kişilik örgütlemesi gösterenler.
- Borderline kişilik örgütlenmesi gösterenler.
- Nevrotik kişilik örgütlenmesi gösterenler.
Psikotik kişilik örgütlenmesi gösterenler toplumun yaklaşık %1,5 kadarını oluştururlar ve şizofreni, sanrısal bozukluk gibi çeşitli psikotik bozuklukları içerirler. Bu kümede yer alan kişilerin temel özelliği gerçeği değerlendirme yetilerinde bozukluk olmasıdır. Bu kişilik örgütlenmesi düzeyinde olanlar, içsel uyaranlarla, dışsal uyaranları birbirinden ayırmakta güçlük yaşarlar ve buna bağlı olarak da halüsinasyonları ve hezeyanları olur.
Psikotik grubun dışında kalanlar ise nevrotik ve borderline kişilik örgütlenmesi olarak ikiye ayrılır. Şimdi nevrotik ve borderline kişilik örgütlenmesi gösteren kişilerin önemli farklılıklarını gözden geçirelim.
Borderline ve nevrotik kişilik örgütlenmeleri
Bu iki grup birbirinden 6 önemli konuda farklılık gösterirler.
Kimlik bütünlüğü
Nevrotik kişilik örgütlenmesinde, kimlik bütünlüğü tamdır. Kendilik ve ötekilere dair tutarlı bir algı söz konusudur. Kişi, iş ve hobilere uzun süreli ve kararlı yatırımlar yapabilmektedir. Borderline kişilik örgütlenmesinde ise, kişinin tutarlı ve bütünlüklü bir kendilik algısı yoktur.
Borderline kişilik örgütlenmesinde ise, kişinin tutarlı ve bütünlüklü bir kendilik algısı yoktur.
Dışarıdan gelen uyaranlara göre kendisini birbiri ile çelişen uç noktalarda algılayabilir. Keza başka insanlara ilişkin algısı ve duyguları da sık ve ciddi değişiklikler gösterir. Kendilik ve ötekilere dair tasarımlar tutarsız, bütünlükten yoksun veya kararsızdır. İşe ve çeşitli ilgilere yatırımlar zayıf veya kısa süreli olur.
Savunma düzenekleri
Nevrotik kişilik örgütlenmesinde temel savunma düzeneği bastırma (represyon), yardımcı savunma düzenekleri ise üst düzey savunmalardır. Sınırda kişilik örgütlenmelerinde ise, temel savunma düzeneği bölme (splitting) iken yardımcı savunma düzenekleri inkâr, yansıtmalı özdeşim, ilkel idealleştirme, tümgüçlülük ve değersizleştirme gibi ilkel savunmalardır.
Gerçeği değerlendirme yetisi
Nevrotik kişilik örgütlenmesi gösterenlerde gerçeği değerlendirme yetisi tamdır. Herhangi bir bozulma göstermez. İçsel ve dışsal uyaranları doğru algılayıp yorumlar, sosyal olarak başkalarının beklentileri ve duygularını anlayabilme ve empati yapabilme yeteneği gösterirler.
Borderline kişilik örgütlenmesi gösteren bireylerde ise zaman zaman içsel ve dışsal uyaranların karıştırıldığı, varsanı veya sanrıların ortaya çıkabildiği görülür. Özellikle kötülük görme sanrılarına rastlanır. Başkalarının duygu ve beklentilerini kavrayamama ve empati gösterememe gözlenir.
Saldırganlık
Nevrotik kişilik örgütlenmesi gösteren kişilerde saldırganlık büyük ölçüde baskılanmış veya kendine yöneltilmiştir. Zaman zaman öfke gösterseler de ardından suçluluk duyguları gelişir.
Borderline kişilik örgütlenmesi olgularında ise saldırganlığın miktarı daha fazladır. Hem kendisine hem de ötekilere sık ve şiddetli öfkelenmeler gösterirler. Öfke denetiminde zorluklar vardır. Kendisini yaralama veya kendisine zarar verme davranışları ve başkalarına yönelik saldırganlık da sık görülür.
İçselleştirilmiş değerler ve üst benlik
Nevrotik kişilik örgütlenmesi gösterenler bireylerde toplumsal değerleri fazla ciddiye alma, katı bir biçimde kendini değerlendirme ve bunlara bağlı suçluluk duyguları gözlemlenir. Borderline kişilik örgütlenmesi gösteren kişilerde ise sistematik ve tutarlı değerlerin yokluğu, çelişkili değer sistemi, kendi değerlerine uygun yaşama kapasitesinin yetersizliği, belirli bazı değerlerin belirgin yokluğu ve ötekilerin acılarına duyarsızlıklar söz konusudur.
Nesne ilişkileri
Nevrotik kişilik örgütlenmesi gösteren kişilerde cinselliğin baskılanması, sevgi ve cinselliğin bütünleştirilmesinde güçlükler, çatışmalı da olsa uzun süreli ve derin ilişki kurabilme kapasitesi gözlemlenirken, borderline kişilik örgütlenmesi gösteren kişilerde, kişiler arası ilişkilerde ciddi sorunlar söz konusudur. Cinsel ilişkilerin yokluğu ya da bunun tersine karmaşık ve rastgele yüzeysel ilişkiler dikkati çeker. Duygusal ilişkilerde, ciddi iniş çıkışlar ve yüceltme ile yerin dibine sokmalar arasında gidip gelen dalgalanmalar söz konusudur.
Borderline kişilik bozukluğu
Borderline kişilik bozukluğu borderline kişilik örgütlenmesi gösteren kişilik bozukluklarından biridir.
Sıklık
Borderline kişilik örgütlenmesi gösteren kişilerin toplumdaki oranı %20 civarında iken borderline kişilik bozukluğunun görülme sıklığı %1,6-5.9 arasındadır. Görülme sıklığı, birinci basamak sağlık kuruluşlarında yaklaşık %6, ayakta tedavi veren ruh sağlığı kliniklerinde %10 ve psikiyatri hastanelerinde %20 civarındadır. Klinik ortamda en sık görülen kişilik bozukluğudur. Kadınlarda, erkeklerden 2-3 kat daha fazla görülmektedir.
Sınırda (Borderline) Kişilik Bozukluğu Tanı Ölçütleri (DSM-V)
A. Aşağıdakilerden beşi (ya da daha çoğu) ile belirli, erken yetişkinlik döneminde başlayan ve değişik bağlamlarda ortaya çıkan, kişilerarası ilişkilerde, benlik algısında ve duygulanımda tutarsızlık ve belirgin dürtüsellik ile giden yaygın bir örüntüdür.
1. Gerçek ya da imgesel bir tek edilmeden kaçınmak için çılgınca çaba gösterme (beşinci tanı ölçütü kapsamına giren kendini öldürme ya da kendine kıyım davranışını bu maddeye dâhil değildir),
2. Gözünde aşırı büyütme (göklere çıkarma) ve yerin dibine sokma arasında gidip gelen, tutarsız ve gergin kişilerarası ilişkiler örüntüsü,
3. Belirgin ve sürekli, tutarsız bir benlik algısı ya da kendilik duyumu olarak tanımlanan kimlik karmaşası,
4. Kendine kötülüğü dokunabilecek en az iki alanda dürtüsellik (örneğin, aşırı para harcama, cinsellik, madde kötüye kullanımı, kendisini riske atacak bir biçimde araba kullanma, tıkınırcasına yemek yeme). (Not: Beşinci tanı ölçütü kapsamına giren kendini öldürme ya da kendine kıyım davranışı bu maddeye dâhil değildir).
5. Yineleyici kendini öldürme davranışları, girişimleri, göz korkutmaları ya da kendine kıyım davranışları,
6. Duygulanımda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı olarak, duygulanımda tutarsızlık (örneğin yoğun ve dönemsel disfori, kolay kızma ya da genellikle birkaç saat; ancak seyrek olarak birkaç günden daha uzun süren bunaltı),
7. Sürekli olarak hissedilen boşluk duygusu,
8. Uygunsuz, yoğun bir öfke ya da öfkesini denetlemekte güçlük çekme (örneğin, sık sık kızgınlık gösterme, sürekli öfkeli olma, sık sık kavgaya karışma),
9. Zorlanmayla ilişkili, gelip geçici kuşkucu düşünceler ya da ağır çözülme belirtileri.
Etiyoloji
Borderline kişilik bozukluğu ile ilgili yapılan ampirik çalışmalarda, erken döneme ilişkin anne kaybı, anneden ayrılık, fiziksel ve cinsel travma oranlarının yüksek olduğu görülmüştür. Bağlanma ve ayrılıkla ilgili sorunların önemli olduğuna dair çalışmalar bulunmaktadır.
Borderline vakaların en sık rastlanan ortak hikayeleri, erken çocukluk yıllarında anne babadan ayrı büyüme, babaanne ya da anneanne tarafından büyütülme, anne kaybı ve erken çocukluk çağı travmaları, parçalanmış aile içinde büyüme, şiddete ya da cinsel tacize maruz kalmadır.
Borderline patoloji aslında bir çeşit gelişme duraklamasıdır. Yani bütün insanlar hayatlarının 1-3 yaşlarında borderlineların olduğu gibidir. İnsan ilk dünyaya geldiği zaman, kendisi ile kendi dışında kalanı ayırt edemez. Bir tek kendisi varmış gibi algılar, annesini de dünyanın geri kalanını da kendi uzantısı gibi algılar. Sonra kendisi ve kendisi olmayan şeyleri ayırt etmeye başlar. Ancak uzun bir süre daha kendisi ve nesnelerin iyi ve kötü yanlarını bir arada göremez. Bir yaşından 3 yaşına kadar olan zamanda yavaş yavaş, kötü ve iyi nesneleri ve kötü ve iyi kendisini bir araya getirmeye, birleştirmeye başlar. Yani o dönemde çocuk kendisine kötü davranan annesi ile iyi davranan annesini ayrı kişilermiş gibi algılar. Kendisini de kötü davranılan ve iyi davranılan olarak iki ayrı varlıkmış gibi algılar. Bu ayrı algılama tam olarak ayrı insanlar biçiminde olmaz. Yani ikisinin de annesi olduğunu bilir ama iyi anneye duyduğu duygularla, kötü anneye hissettiklerini bir araya getiremez. Annesi ya çok iyi ya da çok kötüdür. Kendisi de ya çok değerli ya çok değersizdir. O yüzden çocuğun duyguları çabuk değişir. Annesine büyük bir sevgi ile sarılırken, beş dakika sonra annesi istediğini yapmayınca annesine öl, seni istemiyorum, benim annem değilsin diyebilir. İşte borderlinelar da bu yaştaki çocuk gibidir. Nevrotik kişilik örgütlenmesi gösteren kişiler kendiliğin ve nesnelerin bu olumlu ve olumsuz parçalarını birleştirmişken, borderline kişilik örgütlenmesi gösterenler birleştirememişlerdir. Bunun nedeni birleşmenin, olumsuz parçaların fazla olması nedeniyle yeterince iyi bir kendilik ve nesne tasarımına olanak vermemesidir.
Duygudurum bozukluklarından farkları
Sınırda kişilik bozukluğu sıklıkla duygu durum bozukluklarıyla karışabilir. Sınırda kişilik bozukluğu olan kişilerin duygulanımlarındaki dalgalanmaları ve depresif dönemleri iki uçlu duygu durum bozukluğu olarak değerlendirilebilir. Ancak sınırda kişilik bozukluğunda, duygu durum ve duygulanımdaki değişiklikler iki uçlu duygu durum bozukluğuna göre daha kısa sürelidir ve dışsal etkenlere bağlı olarak kolayca değişir. Bazen duygu durum bozukluğu ile sınırda kişilik bozukluğu birlikte görülebilir. Bu durumda her iki tanı da konmalıdır.
Major depresyon ile farkları
Majör depresyon en az iki hafta hemen her gün ve gün boyu depresif duygudurum veya zevk alamama ya da istek kaybı ile seyreder ve genellikle de bir aydan kısa sürmez. Oysa Borderline kişilik bozukluğunda depresif dönemler arada kişinin çok iyi olduğu saatler ve günlerle kesintiye uğradığından depresif dönemler kısa sürer. Majör depresyona sıklıkla yetersizlik ve suçluluk duyguları egemenken, borderline kişilik bozukluğunun depresif dönemlerinde tabloya daha çok başkalarını suçlama ve öfke egemendir.
Hipomanik ve manik epizodla farkları
Borderline kişilik bozukluğunda da kişi kendisini bazen çok iyi algılasa da bu hiçbir zaman mani ölçüsünde olmaz. Manide belirgin bir güven artışı ve grandiyözite vardır, kişi kendisine olağanüstü önem atfeder. Enerjisi artmış, uyku gereksinimi azalmıştır. Aşırı konuşkandır, konuşması hızlanmıştır, zaman zaman basınçlı konuşma görülür. Dikkati dağınıktır, dış uyaranlarla kolaylıkla çelinen bir dikkat dağınıklığı vardır. Motor etkinlik artmıştır. Aklına gelen şeyleri yapar, çeşitli projeler yapıp uygulamaya girişir, bunlar genellikle iyi hesaplanmamış işler olduğunda kişinin kayıpları ile sonuçlanır. Kötü sonuçları olabilecek, riski zevk arama davranışları gözlemlenir. Bu belirtiler, kişi aynı zamanda manik bir epizod geçirmediği sürece borderline kişilik bozukluğunda hiçbir zaman görülmez. Kendisine güveninin arttığı zamanlar olur ama bunun ölçüsü maniye göre çok azdır; böylesi dönemlerde manideki gibi bir enerji artışı, aşırı konuşma, konuşma hızında artış gibi belirtiler görülmez.
Öte yandan yukarıda anlatılan borderline kişilik örgütlenmesine özgü sorunlar eğer kişi aynı zamanda borderline kişilik örgütlenmesi göstermiyorsa, duygudurum bozukluklarında görülmez.
Borderline kişilik bozukluğu ile Siklotimik bozukluğun karıştırılma ihtimali daha fazladır. Sadece belirtilere bakıldığında semptomlar birbirine bezeyebilir ancak siklotik bozuklukta eğer kişi aynı zamanda borderline değilse borderline kişilik örgütlenmesine özgü, kimlik dağınıklığı, ilkel savunmaların kullanılması, ego zayıflığı, idelizasyon devalüasyonla giden kişiler arası ilişkiler gibi durumlar gözlenmez.
Tedaviye dair farklar
Borderline kişilik bozukluğunun esas tedavisi psikoterapidir. Psikoterapilerden oldukça yararlandıkları görülmektedir. Sınırda kişilik bozukluğunun psikoterapisinde en eski ve yaygın kullanılan terapi, dinamik yaklaşımlı terapidir. Kernberg ve arkadaşları tarafından geliştirilen aktarım odaklı terapi, sınırda kişilik bozukluğuna özgü etkinlik göstermiş ilk terapi yöntemidir. Daha sonraki yıllarda diyalektik davranışçı psikoterapi, mentalizasyon temelli terapiler ve son olarak da bilişsel terapiler sınırda kişilik bozukluklarının terapisinde etkili olarak kullanılmaya başlanmıştır.
Oysa duygudurum bozukluklarının, özellikle iki uçlu duygudurum bozukluğunun esas tedavisi ilaç tedavisidir. İki uçlu duygudurum bozukluğu düzenli duygudurum düzenleyici kullanımıyla başarılı bir şekilde tedavi edilebilmekte ve depresyon ve/veya mani atakları önlenebilmektedir.
Kaynak:
Amerikan Psikiyatri Birliği, (2014). Ruhsal bozuklukların tanısal ve sayımsal el kitabı (DSM-5), Tanı ölçütleri el kitabı. (Çev: Köroğlu,E.) Ankara: Hekimler Yayın Birliği.
