Bir mahkemenin, bilimsel dayanağı olmayan ve alternatif tıp uzmanı olduğu iddia edilen bir kişinin görüşlerine dayanarak karar vermesi; toplumda GETAT (Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp) uygulamaları adı altında yer bulan alternatif tıp öğretilerinin, modern tıp yerine kabul görmesinin yol açabileceği tehlikeleri bize göstermektedir.
Kars Aile Mahkemesi’nin bir alternatif tıp savunucusuna dayandırarak verdiği, yenidoğan bebekten topuk kanı alınmasına izin vermeyen aileyi destekleyen kararı ülke gündemini epey meşgul etti. Geleneksel, alternatif ve tamamlayıcı tıp adı altında yapılan ve oldukca yayın olan uygulamalar önemli tehlikeler barındırıyor ve konu artık yargı kararı boyutuna varıyor. Hem mahkemenin kararını hem de alternatif tıp uygulamalarını Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı Arş. Gör. Dr. Sevim Coşkun’a sorduk. Coşkun, konuyu son derece kapsamlı bir şekilde ele aldı. Başlığı GazeteBilim olarak biz belirledik.
Arş. Gör. Dr. Sevim Coşkun
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı
Bilimin ışığında hareket etmek ya da etmemek…
Karanlık, aydınlığı yutar mı? Belki tamamen yutamaz ama aydınlığa sırtını dönen birileri yüzünden bir çocuğun hayatı karanlık içinde geçebilir.
Size, 8 Haziran 2021 tarihinde Dünya Tabipleri Birliği tarafından düzenlenen “The Frustrating Hydra of Municipal Social Fabric Weaknesses Revealed by the Pandemic” isimli webinarda yapılan bir benzetmeden bahsedeyim. Benzetme, Yunan mitolojisinde geçen bir öyküdeki baş karakterlere dayanmakta. İlk karakterimiz Hydra; çok başlı bir yılana benzeyen bir canavardır. Yaşadığı yer, zehirli gaz ve dumanlarla kaplıdır. İşte bu yerde Hydra, ölümden sonraki dünya ile insanların dünyası arasındaki kapının tam ağzında durmaktadır. Burada ikinci karakterimiz Herakles yani diğer bilinen adıyla Herkül karşımıza çıkar. Herakles’in görevlerinden biri de Hydra’yı öldürmektir. Öykünün bu kısmında Herakles, kendini zehirli gaz ve dumandan korumak için ağzını burnunu örterek Hydra’nın yaşadığı yere gider; ancak Hydra ile savaşmaya başladığında Hydra’nın kestiği her başı için iki yeni baş çıktığını görür ve savaşmaktan yorulup, umutsuzluğa kapılmaya başlar. Bu sırada Herakles’in imdadına (üçüncü karakterimiz) yeğeni Iolaus yetişir. Iolaus, Herakles’e canavarın kesilen başlarının bir daha çıkmaması için boyunlarını meşale ile yakmasını söyler ve hemen orada yaktığı meşaleyi ona uzatır. Bu meşale sayesinde Herakles, kestiği başların yerini dağlayarak sonunda Hydra’yı öldürmeyi başarır.
Bu benzetmeden yola çıkarak, bilim karşıtlığını Hydra’ya benzetebilir miyiz? İşte çok fazla bileşeni olan ve gittikçe çoğalan bir biçimde karşımıza çıkan kanıta dayalı tıbbın değersizleştirilmesi -yani modern tıp karşıtlığı- karşısında mücadele etmek için bize güç verecek ve yolumuzu aydınlatacak olan meşale de yine “bilim” olacaktır.
Endişe verici bir karar!
Kars İl Sağlık Müdürlüğü’nün yenidoğan bebeklerinden topuk kanı alınmasına izin vermeyen aileye açtığı dava neticesinde Kars Aile Mahkemesi’nin aile lehine verdiği karar hem kanıta dayalı tıp hem de tıp etiği açısından değerlendirildiğinde, birçok açıdan sorunlu ve endişe vericidir.
İlgili kararda: “Anne-babanın velayet hakkının doğası gereği topuk kanı vermeme özgürlüğüne sahip olmaları doğal hukukun gereği olduğuna, Topuk kanı almanın çocuğun Anayasa ile korunan yaşam ve sağlık hakkı üzerinde yapacağı olumlu sonuçlarının tıbbi otoritelerce ispatlanmamış olması ve olası bir teşhis ve tedavinin de tıp otoritelerince hala tartışmalı olması (Alternatif tıp uzmanı Aidin Salih’in topuk kanı almanın çocuğa yapılacak en büyük kötülüklerden olduğunu özetle eserlerinde ifade etmiş ve benzer tespitler pek çok STK tarafından inceleme konusu edilmiştir.),velev ki topuk kanı ile otizmli olduğu tespit edilse dahi otizmin erken tedavisi diye bir tedavi şeklinin olmaması veya doğmuş çocuğun akraba evliliğinin önüne nasıl geçeceği izah edilemeyeceğinden, topuk kanı almanın esasen topluma veya toplum sağlığına da hizmet eden bir yanının olmaması ve WHO’nun (Dünya Sağlık Örgütü) güdülendirmesi ile neonatal tarama adı altında ne için yaptığı/yaptırdığı belli olmayan bir uygulama olması nedeniyle ve hegamonik bir dikte ile üye ülkelere dikte edilen bir uygulama olması nedeniyle” ifadeleri gerekçe gösterilerek, Kars İl Sağlık Müdürlüğü’nün talebi reddedilmiştir.
Öncelikle kararda geçen ifadeler düşündürücü, şaşırtıcı ve bilimsel açıdan dayanaksızdır. Bu karar, bebeğin sağlığını ve geleceğini riske attığı gibi emsal teşkil etme potansiyeli nedeniyle, toplum sağlığına zarar verme ihtimaline de sahiptir. Bununla ilgili Sağlık Bakanlığı, Kars Aile Mahkemesi’nin kararını istinafa taşıyacağını duyurmuş; TTB Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu ve Ankara Tabip Odası görüşlerini paylaşmıştır. Ayrıca çocuk sağlığı ve hastalıkları, halk sağlığı, tıp etiği gibi alanlarda konuyla yakından ilgili birçok değerli akademisyen ve uzman hekim, görüşlerini farklı platformlar aracılığıyla paylaşmıştır. Benim de konuyla ilgili görüşüm aynı zeminde olacaktır.
Hem çocuk hakları hem de tıp etiği açısından kabul edilemez bir karar!
İlk olarak; topuk kanı testi, yenidoğan bebeklerde fenilketonüri, hipotiroidi, kistik fibrozis, biotinidaz enzim eksikliği ve spinal muskuler atrofi (SMA) gibi ciddi sonuçları olan kalıtsal ve metabolik hastalıkların erken teşhis edilmesinde hayati öneme sahiptir. Bilindiği üzere, bu hastalıkların erken teşhisi ile erken tedavi edilebilen bebekler, sağlıklı bir yaşam sürebilirler. Kars Aile Mahkemesi’nin ilgili kararı; bebeğin bu testten mahrum bırakılmasına ve erken teşhis ve tedavi şansının elinden alınmasına neden olmaktadır. Bu durum bebeğin potansiyel olarak zekâ geriliği gibi geri dönüşü olmayan, ciddi sağlık sorunları yaşamasına neden olabileceği için etik açıdan kabul edilemez.
İkinci olarak; bu karar, başka ailelerin de topuk kanı testini reddetmesi için emsal teşkil edebileceğinden, takip eden dönemde daha fazla bebeğin erken teşhis ve tedaviden mahrum kalmasına ve ciddi sağlık sorunları yaşamasına yol açabilir. Basit bir testle önlenebilecek potansiyel zararı, yanlış temellendirme ve eylem nedeniyle önlememek ise elbette tıp etiğinin temel ilkeleri ile bağdaşmaz. Dolayısıyla bu karar hem çocuk hakları hem tıp etiği açısından kabul edilemez.
“Alternatif tıp uzmanlığı” adıyla tıpta bir ana dal ya da yan dal uzmanlığı yoktur
Mahkeme, kararını verirken tıbbi olarak söz sahibi olması gereken kişi, kurum veya kuruluşların görüşüne başvurmamıştır. Bunun yerine “alternatif tıp uzmanı” olduğu iddia edilen bir kişinin yazdığı bir kitaba dayanarak “topuk kanı almak çocuğa yapılacak en büyük kötülüktür” açıklamasını karara gerekçe olarak göstermiştir. Elbette bu gerekçenin bilimsel bir temeli yoktur. Bu bağlamda bir mahkemenin hem çocuğun sağlık hakkı hem de toplum sağlığının korunması açısından böylesine önemli bir konuda karar verirken, bilimsel olmayan ve kanıtlanmamış iddialara dayanması kabul edilemez. Halbuki Türk Tabipleri Birliği, Türk Pediatri Kurumu ve Halk Sağlığı Uzmanları Derneği’nin vurgulamış olduğu gibi; kanıta dayalı tıp çerçevesinde bu konudaki genel geçer görüş; topuk kanı testinin bebek sağlığı için hayati önem arz ettiği ve ailelerin bu testi reddetmemesi gerektiği yönündedir.
Burada açıklanmasının yerinde olduğunu düşündüğüm bir konu da kavramların ne anlama geldiğidir. Tamamlayıcı veya alternatif tıp kavramları -bazen geleneksel tıp yerine kullanılsa da- bir ülkenin kendi geleneklerinin bir parçası olmayan, geniş bir sağlık uygulamaları kümesini ifade eder. Modern tıp ile birlikte kullanılan yöntemler tamamlayıcı tıp içinde değerlendirilirken, modern tıp yerine kullanılan yöntemler alternatif tıp içinde değerlendirilir. Bu terimlerin kullanımı ile ilgili kavram karışıklığı olsa da içerdikleri uygulamaların ortak özelliği şudur: kullanılan yöntemler ve vaat edilen sonuçlar yeterli bilimsel alt yapıdan yoksundur. Halbuki modern tıp, kanıta dayalı bir yaklaşıma dayanır; yani hipotez ve deneylere dayalı, standart ve tekrarlanabilir yöntemlerle üretilir. Alternatif tıp uygulamaları bu sistematik yapıdan yoksundur ve kullanılan yöntemlerin genellenememesi, standart hale getirilememesi ve tekrar edilememesi, güvenilirliği konusundaki soru işaretlerini artırmaktadır. Buradan hareketle tıbbın alternatifi olamayacağı gibi sağlık mevzuatına göre (1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tazrı İcrasına Dair Kanun) tıpta uzmanlık alanları içerisinde “alternatif tıp uzmanlığı” şeklinde bir “ana dal” ya da “yan dal” uzmanlığı bulunmamaktadır.
Ülkemizde, 27 Ekim 2014 tarihinde yürürlüğe giren “Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği”nin ek listesinde yer alan uygulamaların hekim eliyle ve sertifikasyon zorunluluğu ile yapılması; bu uygulamaların kanıta dayalı tıbbın ve bilimsel yöntem-bilgisinin bir ürünü gibi algılanmasına ve kesin yararlı olduklarına dair inancın yayılmasıyla toplumun yanılgıya düşmesine neden olmaktadır. Bu kapsamdaki başka bir sorun da geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamaları (GETAT) kapsamında Sağlık Bakanlığının düzenlediği sertifikalı eğitim programlarına katılıp, sertifika almaya hak kazanan hekimlerin “akupunktur uzmanı”, “fitoterapi uzmanı” gibi tıpta veya diş hekimliğinde uzmanlık izlenimini uyandıracak şekilde unvan kullanımıdır. Bu nedenle Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından 2021 yılında “GETAT Uygulamalarında Uzman Unvanı Kullanılmaması” başlıklı resmi bir duyuru yayınlanmış; bunun mevzuata aykırı olduğu ve böyle bir kullanıma müsaade edilmediği belirtilmiştir.
Tıp etiğinin dört temel ilkesi açısından kararın değerlendirilmesi
Tıp etiğinin dört temel ilkesi olan yararlılık, zarar vermeme, özerkliğe saygı ve adalet ilkeleri kapsamında konuya bakıldığında; ilgili karar, çocuğun üstün yararını riske atması, bilimsel temellere dayanmaması, uzman görüşlerini göz ardı etmesi ve toplum sağlığına zarar verme potansiyeli taşıması nedeniyle tıp etiğinin dört temel ilkesiyle de çelişmektedir.
Tıbbın ve sağlık sistemlerinin temel görevi, hastalara fayda sağlamaktır. Bu bağlamda topuk kanı testi gibi tarama testleri ciddi ve tedavi edilebilir hastalıkların erken teşhisini ve tedavisini mümkün kılarak, çocuklar için büyük fayda sağlar.
Tıpta insan hayatını ve vücut bütünlüğünü korumak çok değerlidir. Tıp eğitiminde, geleceğin hekimlerine ilk olarak “Önce zarar verme!” ilkesi öğretilir. Dolayısıyla yapılacak tıbbi uygulamaların vereceği zarar mümkün olduğunca minimize edilir. Tarama testlerinin özellikleri açısından en az zarar verecek ve en çok yarar sağlayacak yöntemler seçilir. Bu açıdan topuk kanı testi; bebeğin topuğundan bir damla kan alınarak yapılan oldukça basit, güvenli ve düşük riskli bir işlemdir. Ancak mahkemenin bu testin faydalarını göz ardı edip; bilimsel dayanağı olmayan görüşlere dayanarak çocuğa zarar verebileceği iddiasını kabul etmesi ve yenidoğan bebeğe yapılması gereken bir tarama testini engellemesi hem yararlılık ilkesine hem de bebeğin yaşam kalitesini oldukça olumsuz etkileyecek potansiyel zararların büyüklüğü nedeniyle zarar vermeme ilkesine aykırıdır.
Tıp eğitiminde, geleceğin hekimlerine ilk olarak “Önce zarar verme!” ilkesi öğretilir.
Her durumda çocuğun üstün tıbbi yararı gözetilmelidir
Özerkliğe saygı ilkesi, bireylerin/hastaların kendi sağlıkları hakkında karar verme hakkına sahip olmasını ifade eder. Çocuk hastalarda ise çocuğun yerine karar verme hakkı ve sorumluluğu ebeveynlere ait olsa da bu hak mutlak değildir. Özellikle çocuğun sağlığını ve geleceğini ciddi şekilde tehlikeye atabilecek durumlarda, devletin çocuğun üstün yararını gözetme yükümlülüğü devreye girer. Çocuğun üstün tıbbi yararını gözetmek hekimin ve sağlık çalışanlarının da primer sorumluluğudur.
Birleşmiş Milletler Çocuk Haklarına Dair Sözleşme çerçevesinde çocuğun üstün yararı öncelenmiştir. Çocuğun sağlığının korunmasının sorumluluğu hem ebeveynlere hem de devlete aittir. Çocuğun sağlıkla ilgili temel hakları arasında, olabilecek en iyi sağlık düzeyine kavuşması vardır. Bu haklar kapsamında sözleşmeye taraf devletlerin, çocuğun hayatta kalması ve gelişmesi için mümkün olan azami çabayı göstermesi gereklidir. Bunun için temel sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine önem verilmelidir. Bu kapsamda tüm çocuklara gerekli tıbbi yardım ve bakım sağlanmalı, koruyucu sağlık bakımı ve anne-babaya rehberlik hizmetleri geliştirilmelidir. Ek olarak çocukların sağlığı için zararlı olan geleneksel uygulamaların kaldırılması amacıyla her türlü etkili önlem alınmalıdır.
İlgili kararda, testin yapılmaması nedeniyle çocuğun sağlığı ve geleceğini olumsuz yönde etkileyebilecek sonuçların mahkeme tarafından yeterince değerlendirilmediği anlaşılmaktadır. Bu da çocuğun üstün yararını koruma ilkesiyle çelişmektedir.
Toplum sağlığı açısından potansiyel zararları yüksek bir karardır
Adalet ilkesi; sağlık hizmetlerine eşit erişim hakkını ve tıbbi kaynakların adil dağıtımını içerir. Topuk kanı testi, ülkemizde yenidoğan tarama programı kapsamında tüm yenidoğanlara ücretsiz yapılan ve toplum sağlığını korumayı hedefleyen bir uygulamadır. Mahkemenin kararı, bu testin aile isteğiyle yenidoğana uygulanmasını engelleyerek hem çocuğun hem de toplumun sağlık hakkına zarar verme riski taşımaktadır. Bu bağlamda, sınırlı tıbbi kaynakların adil dağıtımı açısından duruma bakıldığında; çocuğun görece daha ucuz ve etkili olan “koruyucu sağlık hizmetleri” yerine, zamanında önlenmeyen hastalığın ortaya çıkması nedeniyle görece daha pahalı ve uzun erimli olan “tedavi edici sağlık hizmetleri” almak zorunda kalması, çocuğu, aileyi ve toplumu birlikte etkileyecektir.
Kanıta dayalı tıbbın geleceği açısından bir uyarı!
Bu değerlendirmelerden sonra geldiğimiz noktada, modern tıp uygulamaları yerine GETAT uygulamalarının desteklenmesine dair bazı eleştirilerin yapılması gerektiğini düşünüyorum. Ülkemizde GETAT uygulamalarının yaygınlaşması, sağlıkta ticarileşme eğilimini de arttırmakta; insanlar iyileşme umuduyla bilimselliği kanıtlanmamış bu uygulamalara yönelmektedir. Bu yönelim; hem kişilerin sağlığı için risk oluşturmakta hem de onları maddi açıdan suistimale açık hale getirmektedir. Nitekim COVID-19 pandemisi döneminde de bilgi kirliliğinin artması ve modern tıbba duyulan güvenin azalması nedeniyle bu uygulamalara yönelim artmıştır. Toplumda aşı kararsızlığı ve aşı karşıtlığı artmış; alternatif tıp adı altında pazarladıkları ürünler ve yöntemlerle kazanç sağlamaya çalışan kişilerin karşısında, bu uygulamalardan medet uman kişilerin hem paraları hem de inançları, umutları ve duyguları sömürülmeye açık hale gelmiştir. Risk/yarar hesaplamasının net bir şekilde yapılamaması nedeniyle bir standarda sahip olmadan, kontrolsüz ve denetimsiz şekilde yapılan bu uygulamalar, toplum sağlığı açısından tehlike oluşturmaktadır. Bu nedenle modern tıp uygulamaları sayesinde elde edilen kazanımların, alternatif tıp adı altında yaygınlaşan ve geçerliliği ispatlanmamış öğreti ve uygulamalar karşısında yitirilmemesi gereklidir.
“Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği”nin ek listesinde uygulama alanları tanımlanmış olan ve aralarında hipnoz, sülük uygulaması, homeopati, kupa uygulaması gibi yöntemlerin de yer aldığı on beş uygulama vardır. Ancak literatürde, bu yöntemlerden farklı birçok yöntemin GETAT adı altında pediatrik grup da dahil olmak üzere birçok gruba uygulandığını raporlayan yayınlar mevcuttur. Bu uygulamalar, toplum içinde kabul görmekte ve yayılmaktadır. Halbuki çocuklar için risk/yarar hesaplaması yapılmamış, çocukların özerkliği açısından değerlendirilmemiş GETAT yöntemlerinin pediatrik yaş grubuna uygulanması etikolegal açıdan savunulamaz. Tıp etiği çerçevesinde kanıta dayalı tıbbi bilgi ve uygulamalar dışında herhangi bir uygulama bu yaş gruplarına uygulanamaz.
Kars Aile Mahkemesi’nin “topuk kanı testi” kararında da görüldüğü üzere; alternatif tıp görüşleri, artık yargı süreçlerine de yansımakta olup hem çocukların hem de toplumun esenliğini ve sağlığını tehdit eden ciddi bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Bir mahkemenin, bilimsel dayanağı olmayan ve alternatif tıp uzmanı olduğu iddia edilen bir kişinin görüşlerine dayanarak karar vermesi; toplumda GETAT uygulamaları adı altında yer bulan alternatif tıp öğretilerinin, modern tıp yerine kabul görmesinin yol açabileceği tehlikeleri bize göstermektedir.
Sonuç olarak bu karar, Türkiye’de GETAT’ın yükselişi, yarattığı sorunlar ve içerdiği potansiyel tehlikeler açısından dikkatlice değerlendirilmeli ve bunlara karşı gerekli tedbirler alınmalıdır. Bunun için sağlık otoriteleri tarafından toplum bilinçlendirilmeli, yanlış bilgiler düzeltilmeli ve kanıta dayalı tıbbın önemi konusunda farkındalık yaratılmalıdır. Özellikle çocukların sağlık hakkını korumak ve benzer kararların önüne geçebilmek için ilgili yasal düzenlemeler ve çocuk koruma mekanizmaları gözden geçirilmelidir. Bu karar, sadece bir ailenin tıbbi tercihi olarak değerlendirilemeyecek kadar önemli tıbbi, etik, yasal ve toplumsal sorunları gündeme getirmiştir. Bu bakımdan söz konusu kararın Türkiye’de sunulan sağlık hizmetleri ve kanıta dayalı tıbbın geleceği açısından bir uyarı niteliğinde olduğunun farkında olunmalıdır.
