Psikoterapinin işe yaradığını gösteren en ikna edici kanıtlar sadece psikoterapinin kendisinden değil, son yılların en revaçta bilimlerinden birinden, sinirbilimden gelmektedir. Bu yazıda bu konuya; yani, psikoterapinin nasıl işe yaradığına dair son görüşlere kısaca değinilecektir.
Giriş
Psikoterapilerin ne işe yaradıkları konusunda epey söz söylenmişse de, nasıl işe yaradıkları konusunda söylenenler biraz kısıtlı kalmıştır. Oysa psikoterapilerin nasıl çalıştıklarını anlamak, nerelerde işe yaradıklarını anlamaktan daha ilginç olabilir, çünkü insanların bir yerde belli bir süre oturup konuşarak “tedavi” olmalarında ilk bakışta sahiden de tuhaf bir şey vardır. Bu merak uyandıran tuhaflığa karşın, sadece meslek-dışı, sıradan insanların değil, okumuş yazmış insanların da bu merakın peşine pek düşmemesi daha da tuhaftır. Bırakın merakı, çoğu zaman psikoterapinin yararlılığı konusunda basmakalıp yargılarla hemen sonuca varılır. Örneğin, profesyonel olmayan, sıradan insanların önemli bir bölümünün “Konuşup da ne olacak? Arkadaşıma, eşe dosta anlatırım, vereceğim parayla da bana iyi gelecek başka şeyler yaparım; gezerim, kendime bir şeyler alırım” dediklerini duyarız. Eğitimli insanların ve entelektüellerin de fazlasıyla pozitif bilimci (!) olduklarından, “konuşarak iyileşme” denen şeye inanmadıklarına tanık oluruz. Oysa psikoterapinin işe yaradığını gösteren en ikna edici kanıtlar sadece psikoterapinin kendisinden değil, son yılların en revaçta bilimlerinden birinden, sinirbilimden gelmektedir. Bu yazıda bu konuya; yani, psikoterapinin nasıl işe yaradığına dair son görüşlere kısaca değinilecektir.
Psikoterapi nedir?
Psikoterapi, geniş anlamda ruhsal yollarla yardım ve iyileştirme, tıbbi anlamda psikiyatri, psikoloji ve sinirbilim bilgilerine dayanan, hasta ile karşılıklı ilişki ve iletişimi sistematik biçimde kullanan birtakım uygulamaların adıdır. İnsanların sorunlara ve sıkıntıya yol açan davranışlarını, düşüncelerini ve duygularını tanımalarına ve değiştirmelerine yardımcı olmayı amaçlar. Acıları gidermeye/acı çekenlere ruhsal yönden destek olmaya yönelik bu pratik(ler) insanlık tarihiyle yaşıttır: Büyücü/şifacı hekimler ve şamanın deneyüstü pratiklerinden Hipokrat gibi hekimlerin, Aristo ve Platon gibi felsefecilerin doğal açıklamalarına kadar geniş bir yelpazede uzanır. Günümüzde bile iki yaklaşımı iç içe görmek mümkündür. Örneğin, Bergama’daki Asklepion tapınağında hastaların dinsel öğütler, düş yorumları, çamur banyoları, okumalar, tiyatro oyunları yoluyla tedavi edildiği anlaşılmaktadır. Ancak, Batı dünyasında sistematik ve tıbbın bir parçası olarak psikoterapiyi başlatan kişinin Sigmund Freud olduğu genel olarak kabul edilir. Joseph Breuer’le ortak hastaları Anna O.’nun kendi tedavisi sırasındaki adlandırmasıyla genel (ve yanlış) olarak “konuşma tedavisi” (talking cure) diye bilinegelmiştir.
Psikoterapi türleri
Psikoterapiler hastaya yaklaşımlarına, psikopatoloji anlayışlarına ya da tedavi biçimlerine göre sınıflandırılabilir. Örneğin, hekimin hastaya yaklaşımına göre a) bastırıcı, b) destekleyici ve c) derinliğine araştırıcı olabileceği gibi, psikopatoloji anlayışına göre 1) psikodinamik, 2) bilişsel-davranışçı, 3) varoluşçu, vb. olabilir. Psikodinamik temellere dayananlar kendi aralarında kuramsal olarak Freudian (ortodoks), revizyonist (Jung, Adler, Rank, Horney…), ben psikolojisi, (Hartmann, Erikson, vs), nesne ilişkileri kuramı (Klein, Kernberg, vs) ya da kendilik psikolojisi şeklinde ayrılabilir. Bilişsel psikoloji kökenli başlıca psikoterapiler arasında bilişsel davranışçı terapi, şema terapisi, diyalektik davranışçı terapiyi de içeren 3. dalga psikoterapileri (farkındalık, kabul ve kararlılık terapileri, vb.) sayılabilir. Psikoterapiler ayrıca tedavi biçimlerine göre bireysel psikoterapi, grup psikoterapisi (psikodrama dahil), oyun terapisi, aile psikoterapisi, çift psikoterapisi, uğraş terapisi, vs olarak da ayrılabilirler. Son zamanlarda bazı araçların da kullanıldığı Artırılmış Gerçeklik Terapileri, Siber Terapiler, Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR: eye movement desensitization and reprocessing) terapilerinin giderek yaygınlık kazandığı görülmektedir.
Psikodinamik psikoterapiler serbest çağrışıma dayalı olarak düşlerin, sürçmelerin ve simgelerin çözümlenmesiyle ilgilenir, direnç ve aktarım üzerinde çalışır; bu amaçla açıklama, yansıtma, sorular, yüzleştirme ve yorumlamayı kullanırken bilişsel davranışçı terapiler gevşeme, klasik ve edimsel koşullama, üstüne gitme, ödül-ceza, pekiştirme-söndürme teknikleri, öğretme, otomatik düşüncelerin ortaya çıkarılması, otomatik düşüncelerin incelenmesi, altta yatan uyumsuz varsayımların belirlenmesi, uyumsuz varsayımların geçerliliğini belirleme ve düzeltilmesi gibi teknikler kullanır. Her psikoterapinin neredeyse gizli ortağı olan varoluşçu yaklaşım ise kabaca tüm kuramlardan ve tekniklerden bağımsız ve koşulsuz bir kabullenme ortamında varoluş üzerine hasta ile terapistin karşılıklı düşünme süreci olarak tanımlanabilir.
“Bilinçlenme” olarak psikoterapi
Ölüm içgüdüsünün hizmetinde çalışan yineleme zorlantısı (repetition compulsion), organizmayı, en ilk durumlarına geri döndürmeye çalışır. Özne kendini bilerek sıkıntı verici durumlara sokar, böylece bilinçli olarak anımsayamayacağı eski bir deneyimi tekrarlar. Freud’un deyişiyle, “anımsanmayan, tekrar eder.” Psikoterapi yansıtmalarını ya da fantezilerini size dayatmayan, anlamaya çalışan, sizi açıklamaya odaklanan bir kişiyle zaman geçirme olanağı sunar. Bu empatik faaliyet beyin kabuğunu güçlendirerek hastayı beynin alt düzey sistemlerinin karakteristikleri olan tekrarlayıcı davranışlardan kurtarır. Onun için psikoterapinin bir yanıyla ikincil sürecin dürtüsel, otomatik, birincil süreç düşünme biçimi üzerinde hâkimiyet kazanması olduğu söylenebilir. Bastırmanın tersine çevrilmesi (“o’nun olduğu yerde ben’in de olması”), ben’in etki alanının o’yu (id) daraltacak şekilde genişletilmesi sayesinde olur.
Bunu sağlayabilecek güç, beyin kabuğunun ön-alın bölgesidir (PFC: prefrontal cortex). O yüzden, psikoterapinin amacı, beynin ön-alın bölgesinin işlevsel etki alanını genişletmektir. Serbest çağrışım kuralı, hastaya beynin alt düzeylerindeki sinirsel devrelerden geçen hisleri dile getirmesi için çağrıdır. Alt beyinden gelen mesajlar sözcüklere döküldüğünde, içgüdüler ilkel güçlerini yitirir, duygular hissedilip sözelleştirilebilir. Psikoterapi ilerledikçe alt beyinlerden gelen iletişim giderek buyruk değil, veri haline gelir. Hasta bu verileri değerlendirip bunlarla nasıl uğraşmak istediğine karar verir ve yazgısının sorumluluğunu eline alır. Eşduyumlu bir ortamda, belli bir mesafeyi koruyarak dinlemek hasta ile analist arasında düzeltici duygusal yaşantının başlamasına, kendiliğin güçlendirilmesine ve yeni ruhsal yapıların inşasına zemin hazırlar.
Psikoterapi ve beynin yoğrulabilirliği (nöroplastiklik)
Beynin gelişmesi ve ayrımlaşması sadece genetik olarak değil, çevreyle sürekli etkileşimi tarafından da belirlenir. Beynin bu epigenetik şekillenmesi erken çocuklukta sona ermez. Bireysel yaşantılara göre, beyin ağları hayat boyu yeniden haritalanır. Sinapsların hem birbirleriyle bağlantıları, hem de tek tek bu bağlantıların kuvveti, organizmanın yaşantılarına bağlı olarak hayat boyunca değişebilir. Psikoterapinin altında yatan sinirbilimsel süreç, öğrenmenin sinaptik plastikliği ve gen ifadesini değiştirerek beynin yapısını ve işlevlerini etkilemesidir. Ancak, psikoterapinin kalıcı etkiler oluşturması için özellikle bilinçdışı duygusal güdülenme ve eğilimlerden sorumlu olan subkortikal-limbik sistemde sinir ağlarını yeniden yapılandırması gerekir. Oysa bilişsel/entelektüel “içgörü”, sadece kortiko-hipokampal yapılara (bilinçli bellek ve bilişe) ulaşabilir, güdülenme sistemi üzerine etkileri çok sınırlıdır.
Psikoterapi ve bellek
Beyin belki de bedenin en dinamik, en hızlı değişen organıdır, çünkü beyin faaliyetinin esası dokusunun her an değişmesidir. Her an, bizi etkileyen her şey, her uyaran, her yaşantı beynimizde bir değişiklik oluşturur. Bir şey duyduğumuzda, gördüğümüzde, hissettiğimizde sinapslarımız buna uygun olarak değişir. Yaşadıklarımız ne kadar hayatta kalmamızla ilgiliyse, ne kadar çok duygularımızı da kapsıyorsa, bu sinaptik değişiklikler kalıcılaşmaya, örüntüler oluşturmaya başlar. Buna da “öğrenme” deriz. Böylece, karar verme süreçlerinde rol alan genetik bilgi dağarcığına (içgüdülere ve reflekslere) yaşadıklarımızdan öğrendiklerimiz, yani, “bellek” eklenir.
Sinir-bilimin son zamanlarda iki bellek sistemi arasında yaptığı ayrım psikoterapi için özel önem taşır: Bazal ganglionlar, beyincik ve amigdaladaki devrelerle ilişkili olduğu düşünülen işlemsel (örtük) bellek tüm otomatik uygulamaları, bilinçdışı eğilimleri ve sözsüz davranış alışkanlıklarını kapsar. Örtük bellek motor ve algısal stratejilerin hatırlanması/yeniden çağrılması için kullanılan bilinçdışı bellektir. Örtük bellek sistemi (yüz ifadesi, jestler, alt-sesler (undertones), atmosfer gibi) üstü kapalı durumsal ipuçlarıyla düşünüm-öncesi bir şekilde etkinleşen; depolanmış bedensel ve duygusal örüntüleri de içerdiğinden, hem hastanın ilişkileri, hem de terapötik süreç için can alıcı önemdedir.
Bildirimsel (açık) bellek ise, daha sonra hatırlanmak üzere tekil deneyimleri kaydeder. Bu belleğin işleyişinde şakak lobu (özellikle hipokampus), onunla ilişkili yapılar, beyin kabuğunun bağlantı bölgelerinin rol aldığı varsayılır. Açık bellek otobiyografik olaylar ve olgusal bilgiler hakkındaki bilinçli enformasyonu kodlar. İnsanlar, yerler, olgular ve nesneler hakkında bir bellektir. İki bellek sistemi sıklıkla birlikte kullanılır. Sürekli tekrar etmek, açık belleği örtük belleğe çevirebilir. Örneğin, araba sürmeyi öğrenmek başlangıçta bilinçli hatırlamayı gerektirir, ama sonunda otomatik / bilinçsiz bir motor faaliyet haline gelir.
Psikoterapi örtük belleğin yeniden yapılandırılması yoluyla yeni bir bağlanma ilişkisi olarak görülebilir. Hayatın ilk yıllarında açık belleğin (hipokampusun) henüz gelişmediği, yaşantıların ve becerilerin işlemsel bellekte (bazal ganglionlarda, beyincikte, bağlantı kortekslerinde) kodlandığı düşünülürse, aktarımda sözsüz iletişimin, jest ve mimiklerin, vs. önemi daha iyi anlaşılır, çünkü hasta bu yıllara ait anılarını doğal olarak söze dökemez. Oysa terapist ile hasta arasındaki “karşılaşma anları” işlemsel ve duygulanımsal yaşantıların yeniden örgütlenmesinde önemli bir işlev görür. Örneğin, hasta oturumu terk ederken içten bir gülüş, empatik bir bakış, paylaşılmış bir üzüntü ânı ya da beklenmedik bir sözel alışveriş, ilişki kurma kiplerinin yeniden örgütlenmesinde işe yarayabilir.
Psikoterapi ve bağlanma sistemi
Bağlanma kuramına göre, hayatta kalmaya yetecek düzeyde donanımı olmadan, savunmasız bir şekilde dünyaya gelen çocuk “bağlanma sistemi” denilen duygusal ve davranışsal tepki örüntülerinden oluşan bir sistem aracılığıyla bakıcısına belli bir yakınlığı sürdürmelidir. Bağlanma sistemi, açlık veya susuzluk gibi, çocuğun bellek süreçlerini organize eden ve onu anneyle yakınlık aramaya ve iletişim kurmaya yönlendiren, güdülenimsel bir sistemdir. Evrimsel açıdan bağlanma sistemi, çocuğun hayat süreçlerini düzenlemek için kendi olgunlaşmamış beyinleri yerine ebeveynlerinin olgun işlevlerini kullanmasını sağlayarak hayatta kalma şansını artırır.
Bebeğin bağlanma mekanizması ebeveynin çocuğun sinyallerine duygusal olarak duyarlı yanıtlarıyla “aynalanır”. Ebeveynin yanıtları çocuğun pozitif duygusal durumunu güçlendirir ve pekiştirir; ona rahatsız olduğunda güvenli bir korunma sağlayarak negatif duygusal durumlarını azaltır. Tekrarlayan bu yaşantılar işlemsel bellekte çocuğun kendisini güvende hissetmesine yardımcı olan beklentiler şeklinde kodlanırlar.
Psikoterapi ve ayna nöronlar
İnsan beyninin ayna nöron sistemi eylemlerin anlaşılması, sözsüz iletişim ve empatinin nörobiyolojik karşılığı olarak işlev görür. Ayna nöronlar primatlar kavrama, koparma, tutma gibi amaca yönelik eylemler yaptığında ateşlenirler, fakat aynı zamanda hayvan kendi türünden bir başkasını (ya da bir insanı) aynı eylemleri yaparken gözlemlediğinde de ateşlenirler. Aslında karanlıkta yapılan bir eylemin sesi bile bu nöronları etkinleştirir. Psikoterapi ortamında da bu sistemin çalıştığı ortadadır. Onun için, sözel etkileşim sırasında süregiden bu düşünüm-öncesi süreçlerden haberdar olmak terapötik etkiyi çoğaltabilir, çerçevesini değiştirebilir. Buna uygun olarak, terapide vurgu içgörüye yönelik, yorumlayıcı ya da bilişsel tekniklerden işlemsel ve duygusal öğrenmeye doğru kaymıştır. Dolayısıyla, psikoterapinin “konuşma kürü” değil, “iletişim kurma kürü” olduğu söylenebilir. Bu süreçte iki birey tarafından birlikte oluşturulan özneler-arası alan sadece iki zihni değil, iki bedeni de içerir. Özneler-arası alanın psiko-biyolojik tarafında bağlanma ilişkisi bulunur.
O halde, psikoterapi duygulanımsal homeostazisi düzenleme ve bağlanmayla ilişkili örtük belleği yeniden yapılandırma yeteneği olan yeni bir bağlanma ilişkisi olarak görülebilir. Bu görüşte terapötik etkileşimin özü, simgesel dilden çok, bedensel rezonans, alt sesler ve atmosfer tarafından dolayımlanan duygulanımsal iletişimde yatar. Böylece, yeni anlayış terapötik ilişkinin şimdideki yaşantısal yönlerini öne çıkarır. Dolayısıyla, yeni gelişen bağlanma ilişkisini asıl iş gören bağlanma boyutundan yoksun bırakan bir terapötik yansızlığa da karşı çıkar.
Sonuç
Eğer erken yaştan itibaren öğrenilenler uyum sağlamayı güçleştiriyorsa, psikopatoloji (kaygı, depresyon, ilişki sorunları, vs.) ortaya çıkar. O zaman psikoterapiye başvurulur. Neden? Çünkü psikoterapinin amacı, öğrenilmiş uyumsuz başa çıkma yollarını değiştirmektir. Ancak, öğrenme, aslında beynimizin değişmesi anlamına gelir. Dolayısıyla, bazı yanlış öğrenmelerin söndürülmesi ve uyumlu öğrenme yollarının kazanılması demek, beynimizi değiştirmek demektir. İşin püf noktası da burada ortaya çıkar, çünkü beyin nasıl şekillendiyse, yine aynı şekilde değişebilir. Peki, beyin bize bazı bilgilerin öğretilmesiyle mi şekillendi? Tabii ki, hayır. Beyin yaşantılarla; ilişki içinde yaşanan duygularla şekillenmiştir. Dünyaya güven duymayı annemiz bize “bana güven” dediği için değil, bize güven hissettirdiği için öğreniriz. Özetle, psikoterapi de beynin yeniden şekillendiği bir süreçtir ve artık anlaşılmıştır ki bu ancak psikoterapinin bir ders değil, yaşantı olması sayesinde mümkündür. Uyumsuz ilişki örüntüleri -aktarım yoluyla- orada ortaya çıkar ve orada düzeltilir. Bu, sınırları iyi çizilmiş, empatik, anlamaya odaklanmış bir ortamda olumsuz yaşantıların yerine olumlu olanların geçirilmesi; “düzeltici duygusal yaşantı” demektir.
Kaynaklar
Fuchs, T. (2004). Neurobiology and psychotherapy: an emerging dialogue. Curr Opinion Psychiatry, 17, 479-485.
Gabbard, G.O. (2000). A neurobiologically informed perspective on psychotherapy. Br J Psychiatry, 177, 117-122.
Kandel, E.R: (1999). Bİology and the Future of Psychoanalysis: A New Intellectual Framework for Psychiatry Revisited. Am J Psychiatry, 156, 505-524.
Kernberg, O.F. (2021). Some implications of new developments in neurobiology for psychoanalytic object relations theory. Neuropsychoanal, doi: 10.1080/15294145.21.19995609.
Lane, R.D., Ryan, L., Nadel, L. ve ark (2015). Memory reconsolidation, emotional arousal, and the process of change in psychotherapy. Behav Brain Sciences. (Şubat 2017’de indirildi.)
Mancia, M. (2006). Implicit memory and early unrepressed unconscious: Their role in the therapeutic process (How the neurosciences can contribute to psychoanalysis). Int J Psychoanalysis, 87, 83-103.
Mundo, E. (2006). Neurobiology of dynamic psychotherapy: an integration possible? J Amer Acad Psychoanal Dynamic Psychiatry, 34, 679-691.
Schore, A. N. (2001). Minds in Making :Attachment, the Self-Organizing Brain, and Developmentally Oriented Psychoanalytic Psychotherapy. Br j Psychotherapy, 17, 299-324.
Solms, M. (2018). The scientific standing of psychoanalysis:. BrPsychInternational, 15, 5-8.
Spiegel, J., Severino, S.K., Morrison, N.K. (2000). The Role of Attachment Functions in Psychotherapy. J Psychother Pract Res, 9, 25-32.
