Nazi hekimlerinin politik kimlikleri ile ortak oldukları insanlığa karşı işlenmiş suçlar örneği, yenidoğan çetesi örneğinde hekimlerin ekonomik ve parasal beklentilerle hasta istismarına ve ölümüne neden olan sınır aşımlarını ortaya çıkarmıştır.
Yenidoğan çetesi ile ilgili haberler kamuoyunu her yönü ile meşgul etmeye devam eder iken, bir tıp etiği uzmanı hekim ve akademisyen olarak, bu çetenin içinde bir şekilde olayların planlayıcısı ya da uygulayıcısı olarak yer almış olan hekimlerin, aslında Nazi hekimlerinden hiç de farklı olmadıklarını ve işledikleri suçun “insanlığa karşı işlenmiş bir suç olduğunu” düşündüm. Tıbbı, tıbbi uygulamaları ve hekimleri itibarsızlaştıran, güven sorunu yaratan, hekim-hasta ilişkisinde zaten var olan sorunları daha da arttıracak olan bu eylemler ve sonuçları sadece uygulayıcıları değil tüm toplumu olumsuz etkileyecektir.
Tarihsel süreçte ve yaşanılan bu sürecin sonunda insan hakları, hasta hakları ile karşılığını bulan etikolegal düzenlemelerin hayata geçirilmesine katalizör olan Nazi doktorlarının yaptıkları ve “araştırma amaçlı eylemler” olarak Nürnberg mahkemesinde savundukları uygulamalar, inanılmaz derecede korkunç sonuçlara neden olmuştur. Bu deneylerin pek çoğu, askeri amaçla kullanılacak bilgilerin elde edilmesine yöneliktir. Kimyasal silahların etkilerini ölçmek için, denekler aşırı sıcak, soğuk ya da basınca maruz bırakılıyordu. Bunun yanı sıra öldürücü enfeksiyonlar ile insanlar hastalandırılıyor, sözüm ona “ötanazi” programları için ölüm teknikleri deneniyordu. Ya da sterilizasyon amaçlı deneyler yapılıyordu. Asıl infial yaratan durum, hekimliği ve bilim adamlığı tartışma götürmez bu kişilerin bu tür insanlık dışı eylemlerin planlayıcısı ve uygulayıcısı olarak yer almalarının nasıl mümkün olduğuna dairdi. Güvene dayalı ve hasta yararını gözeten hekimlik, ne zaman bilimsel bilgiyi elde etmek uğruna, hastayı araç olarak kullanan hekimliğe evrilmişti ve hekimin hümanist kimliğine ne olmuştu?
Nazi doktorlarının yaptıkları ve “araştırma amaçlı eylemler” olarak Nürnberg mahkemesinde savundukları uygulamalar, inanılmaz derecede korkunç sonuçlara neden olmuştur.
Hasta karşısında hekimin yalnızca hümanist ve profesyonel kimliği ile var olması, diğer tüm kimliklerini (cinsiyet kimliği, inançsal kimliği, siyasal kimliği gibi) bunun arkasında bırakması/bırakabilmesi ve öne çıkarmaması, hasta yararını, onurunu, gönencini, mahremiyetini ve haklarını her şeyin üzerinde tutarak hastasına ve tüm insanlığa hizmet etmesi önemlidir ve bu durum savaş sonrası hekimlik andı (Cenevre Bildirgesi) ile karşılığını bulmuştur…
II. Dünya Savaşı sonrası Dünya Tabipler Birliği’nin 2’nci Genel Kurulu’nda (Eylül 1948, Cenevre-İsviçre) ant metni II. Dünya Savaşı’nın yaralarını sarmak ve hekimliğin bu savaşta aldığı yaraları onarmak üzere yeniden tanımlanmıştır. Cenevre Bildirgesi/Mesleki Bağlılık Yemini olarak da geçen bu ant metninde ilk kez olarak “din, ulus, ırk, parti politikaları ya da toplumsal durumla ilgili değerlendirmelerin görevimle hastamın arasına girmesine izin vermeyeceğim” ibaresi yer almıştır. Bu söylem günümüze kadar tüm ant metinlerinin değişmez ögesi olarak Hipokrat andındaki yerini alır.
Hekimlikte profesyonel yaklaşım, etik farkındalık ve duyarlılık ile beslenir. Tıp etiği eğitiminde, sağlık profesyonellerinin mesleki etik değerleri kazanması ve buna uygun tutum içerisinde olmaları yönünde bir eğitim verilir. Hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının kişisel ahlaki değerlerini ve yükümlülüklerini, profesyonel etik değer ve yükümlülükleriyle tutarlı eylemlerden ayırmalarını güçleştirebilecek kimi kişisel ve sosyal etkileşimlerinin de olabileceği ön kabulüyle, hekimlere her zaman evrensel etik ve profesyonel değerlerini öncelikleyen hümanist kimlikleriyle hareket etmelerinin etik sorumlulukları olduğu hatırlatılır.
Kuşkusuz sağlık profesyonelleri olarak hepimizin değişik kimliklerimiz ve bu kimliklerimize bağlı tutumlarımız vardır; cinsel kimlik, inançsal kimlik, etnik kimlik, politik kimlik… Ancak hastalarımız ile ilişkimizde profesyonel kimliğimizin, profesyonel ve etik değerlerimizin/yükümlülüklerimizin -bu bağlamda öncelikle yararlı olmak, zarar vermemek, bilgilendirmek, hastanın özerkliğine saygı göstermek, hasta gereksinimlerinin farkında olmak ve bu gereksinimlere cevap verebilecek kaynakları etkin ve doğru kullanmak, sınırlı tıbbi kaynakları adil ve hakça kullanmak, sır saklamak… gibi etik ilkelerin- diğer tüm kimliklerimizin önünde yer alması gerektiğini ve hastamıza profesyonel kimliğimizin ve tıp etiği evrensel değerlerinin gereğini yerine getirecek şekilde muamele etmemiz gerektiğini çok sık hatırlatırız.
Nazi hekimlerinin politik kimlikleri ile ortak oldukları insanlığa karşı işlenmiş suçlar örneği, yenidoğan çetesi örneğinde hekimlerin ekonomik ve parasal beklentilerle hasta istismarına ve ölümüne neden olan sınır aşımlarını ortaya çıkarmıştır.
Diğer taraftan, etik değerlerin bir kurumda ya da bir toplumda geçerli olabilmesi, üç temel unsurun niteliğinin, kalitesinin arttırılması ile sağlanır.
- İnsan Kalitesi
- Sistem Kalitesi
- Yönetim Kalitesi
Evet, işin temelinde her zaman insan vardır ve profesyoneller etik sorumluluklarının farkına varmadıkça, hiçbir düzenleyici sistem uygun şekilde çalışamaz. İnsan kalitesinin yüksek olması gereklidir fakat tek başına bu yeterli değildir. İnsan kalitesinin varlığı, sistem ve yönetim kalitesinin olmadığı yerde hiçbir şey ifade etmez. İnsan ne kadar iyi eğitilmiş, yetiştirilmiş olursa olsun, eğer sistem ve yönetim gerekli kuralları oluşturmamış, gerekli denetim mekanizmalarını kuramamış ve gerekli yaptırımları uygulayamıyorsa, o toplumda yozlaşma da kaçınılmaz olmaktadır.
Yine bu bağlamda Bandura’nın Ahlaki çözülme kuramı, “bireylerin yapacakları davranışların doğru olmadığını bilmelerine rağmen, bu davranışı kendi içlerinde belirli bir mantık çerçevesinde rasyonelleştirerek sürdürmeleri eğilimleri” olarak tanımlanmaktadır. Ahlaki çözülme Bandura’nın sosyo-bilişsel teorisinin bir uzantısı olarak yine kendisi tarafından ortaya konan bir teoridir. Bandura, yüksek ahlaki çözülme eğilimine sahip bireylerin, özdenetimlerini etkisiz hale getirerek, yaşayacakları çelişkiden arındıklarını, ahlaki çözülme eğilimine herhangi bir rahatsızlık veya suçluluk hissetmeden girebildiklerini belirtmektedir. Buna göre, birey, bu rasyonelleştirmeler sonucu, yapacağı etik dışı davranışın getireceği psikolojik rahatsızlıktan da arınabilmektedir.
Diğer taraftan sistem eleştirisini de yapmak gerekecektir. Sağlığı vahşi kapitalizmin kucağına atan, sağlığı koruma/geliştirme yerine abartılmış tanı ve gereksiz tedavi giderlerine boğan, birinci basamak sağlık hizmetimi “aile hekimliği” adı ile bir tür muayenehanecilik hizmeti olarak sunduran, dünyada terkedilmiş olan mega site boyutunda maliyeti yüksek hastane yapılarına hız veren, özel sigorta şirketleri aracılığıyla, özel hastanelerin kurdukları sağlık sigorta şirketleri aracılığıyla, kamu sağlık sigortacılığının ilaç, donanım, sağlık hizmeti sunumunda rekabet gücünü elinden alan, sağlık sigortacılığı geri ödeme sistemi adı altında hastalık sigortacılığı yapan, sağlık kuruluşları yatırımlarını aynı zamanda karar verici olan siyasilere ve arkalarındaki sermayeye açan, bağımsız denetimi ve hizmet kullanıcıyı dışarıda bırakarak kendin yönet – kendin denetle şekline getiren, konu bir şekilde kamuoyunun gündemine geldiğinde ise görünür olan vakaları cezalandıran, görülemeyeni ise halının altına süpüren, ölen bebekleri ve insanları sadece birer rakama dönüştüren sistemin de eleştirisini yapmak önemlidir.
Sağlık politikaları, sağlık ekonomisi, geri ödeme sistemleri, sağlık sigortalarının kapsamı, sağlık hizmetlerinin özelleşmesi makro birer unsur olup, özel vakaları ve yatak başı kararları birebir etkilemektedir…
Türkiye’de AKP tarafından 2003 yılında yürürlüğe sokulan “Sağlıkta Dönüşüm Programı” (SDP); öngördükleri, global örgütlenişi ve pratik çıktılarıyla bugüne dek pek çok açıdan değerlendirilmiştir. Programın henüz proje safhasından başlayarak her aşaması- çalışma ekonomisi, sosyal güvenlik finansmanı, halk sağlığı boyutu, işçi sağlığı ve iş güvenliği boyutu, insan hakları ayrımcılığı, hasta hakları, dönüşen emek süreçleri ve devlet-sermaye ilişkisi…- hekimler, ilgili uzmanlık dernekleri ve TTB tarafından eleştirel değerlendirilmeye tabii tutulmuş, raporlar hazırlanmış, ilgili kurumlar ve kamuoyu ile paylaşılmıştır. Programın 20. yılında gelinen noktada TTB’nin pek çok öngörüsünün haklılığı aşikâr hale gelmiştir.
Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birlikte; kamu-özel ortaklıkları ve kamu hizmetlerinin özel sektör marifetiyle sunulması (taşeronlaşma), merkezî kurumlarının idarî ve malî yönden özerkleştirilerek birer işletme hâline getirilmesi, sözleşmeli istihdam, hizmetin finansman ve üretim-sunum ayaklarının birbirinden ayrılması, başvuruya dayalı ve izleyici/ koruyucu yerine tedavi edici hizmetlere odaklı aile hekimliği uygulaması ile birinci basamağın tasfiyesi, güvencesiz iş statüsü ve performansa dayalı ücretlendirmenin yaygınlaştırılması, Genel Sağlık Sigortası (GSS) primleri ve poliçelerle giden bir sigortacılık, “maliyet paylaşımı” adı altında kullanıcıların cepten ödemeye (katkı/katılım payları, ödentiler ve özel kurumlardaki “ilave ücretler”) özendirilmesi, “verimlilik”, “tercih” ve “müşteri memnuniyeti” vurgusu gibi unsurlar sağlık hizmetlerinin devlet eliyle özel sermayeye açıldığı ve kâr hırsıyla piyasalaştırılıp, pazar ekonomisine devredildiği, rekabete açıldığı bir dönem başlamıştır.
Sağlıkta Dönüşüm Programının yirminci yılı tamamlandığında, “Yenidoğan Çetesi” ile şimdilerde ayyuka çıkan tartışmaların sağlığın başka birçok alanına da sirayet edilerek yaygınlaşacağından hiç şüphe yoktur.
Peki bugünlere nasıl gelindi? 2003 yılında açıklanan Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın (SDP) ilk maddesinde, Sağlık Bakanlığının işlevlerinin yalnızca planlama ve denetleme olarak tanımlanmış olması, Sağlık Bakanlığının yeniden yapılandırılmasını bir anlamda zorunlu kılmıştı. Daha sonraki yıllarda, Bakanlığın sağlık hizmeti sunumundan kademeli olarak fiilen çekilmesini hedefleyen yapısal girişimler uygulamaya konuldu. SDP adıyla duyurulan neoliberal reform sürecinde Sağlık Bakanlığının yeniden yapılandırılması “hizmet sunumundan ziyade sağlık politikalarını oluşturacak, kapasite oluşturma açısından sektöre yol gösterecek ve denetleyecek bir Bakanlık teşkilat yapısı” kurmak üzere yürütüldü. Bakanlığa “kapasite oluşturma açısından sektöre yol göstericilik” işlevinin yüklenmesi, sağlık alanının ticarileştirilmesindeki rolünü açıkça ortaya koyması bakımından da önem taşımaktadır.
Sağlık Bakanlığının Dünya Bankasının direktifleri doğrultusunda ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinden fiilen çekilmesi, 2011 yılında Resmî Gazete’de yayınlanan “663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname” ile kurulan “Kamu Hastane Birlikleri” ile hayata geçirilmiştir. Yeni yapılanmada, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlama Genel Müdürlüğü, Sıtma Savaşı Daire Başkanlığı, Verem Savaş Daire Başkanlığı ve Kanserle Savaş Daire Başkanlığı gibi birimler Sağlık Bakanlığının merkezi örgüt yapısında yer almamıştır.
Diğer taraftan Sağlık Reformu ve Sağlıkta Dönüşüm Programı ile hastane odaklı bir sağlık sisteminin oluşturulması ve bu hastanelerin gerek malzeme ve hizmet alımlarında gerekse de personele ek gelir olarak yapılan ödemelerde, döner sermaye gelirlerine bağımlı hale getirilmesi, kamu hastanelerini ve kamu üniversite hastanelerini derinden etkilemiştir
Sağlıkta Dönüşüm Programı bir Dünya Bankası projesidir. Bu program, sağlık çalışanlarını hizmet satışının aracısına dönüştürürken, hizmeti alanları da birer tüketici olarak konumlandırmış ve “hasta hakları” birer “tüketici hakkına” dönüştürülmüştür.
SDP ile birlikte, sağlık hizmetlerini ticaretin nesnesi haline getiren politikaların, hizmeti alanlar, hizmeti sunanlar ve son olarak da meslek ve mesleğin etik değerleri üzerinde çeşitli boyut ve derinlikte etkileri olmuştur, olmaya da devam etmektedir.
Diğer taraftan, hekimlerin, politikalar ve politikacılarca hizmetlerdeki yapısal sorunların sorumlusu olarak gösterilmesi durumu, kamuoyu nezdinde yaşatılan bilinçli itibarsızlaştırma ile de birleşince, onların mesleğe ve hastalarına dair tutumları da dönüşüme uğramıştır. Eğitildikleri ve alışkın oldukları koşullardan farklı bir durumda, daha güvencesiz ve hatta giderek artan şiddet karşısında kendilerini tehdit altında hisseden hekimler, birikimlerini, işlerini, saygınlıklarını, en başta da can güvenliklerini koruma refleksi geliştirdiler. Bu tepkiler ticarileşme politikalarının, hizmet sunanlarla hizmet alanların birbiriyle çatışmalarına neden olmasının çarpıcı bir örneğidir. Söz konusu korunmacı tepki, hekimlerin ve özellikle de hekim adaylarının yurtdışına gitme isteklerindeki büyük artış biçiminde de kendisini göstermektedir.
Sağlıkta Dönüşüm Programı bir Dünya Bankası projesidir. Bu program, sağlık çalışanlarını hizmet satışının aracısına dönüştürürken, hizmeti alanları da birer tüketici olarak konumlandırmış ve “hasta hakları” birer “tüketici hakkına” dönüştürülmüştür.
SDP ile ilk olarak, kamunun sağlık hizmeti sunumundaki etkililiğini azaltmak için girişimler başlatılmış, ardından özel sektöre daha fazla alan açmak amacıyla yasal düzenlemeler ve finansal destek paketleri yürürlüğe konmuştur. Sağlık hakkının, temel insan haklarından biri olarak sağlanabilmesi için kamunun etkili bir biçimde her basamakta sağlık hizmeti sunması ve gücü yetmemek, hizmete erişememek gibi hiçbir engele takılmaksızın yurttaşların tümünün sağlık gereksinimlerini karşılaması dışında bir seçenek yoktur. Bu bağlamda, Sağlık Bakanlığı kilit bir rol üslenmek zorundadır. Sağlık Bakanlığı’nın örgüt yapısı ve işlevleri kamucu, herkese, her zaman ve her yerde nitelikli sağlık hizmeti sunulmasını sağlayacak biçimde değiştirilmedikçe sağlık hakkı sağlanamayacaktır.
Sağlık politikalarının üç temel alt başlığı olan finansman, organizasyon ve yönetim her ne kadar politik tercihlerle belirlenir gibi görünüyorsa da bu yönelimlerin her birinin temelinde ahlaki bir tercih bulunduğunu hatırlatmak önemlidir. Tıp etiğinin, sınırlı kaynakların adil paylaştırılması, hekim kimliğinin değer aşınmasına uğramasının önlenmesi, meslek içi dayanışmanın geliştirilmesi ve çalışma ortamlarının, hizmetin en iyi nitelikte verileceği biçimde düzenlenmesi açısından sağlık politikaları ile ilişkili olduğunu ve bu nedenlerle, sağlık politikalarının tıp etiğinin uğraş alanı içinde olduğunu yeniden belirtmek önemlidir.
Sağlık politikaları, sağlık çalışanlarının mesleki bağımsızlığını, mesleki sorumluluğunu, iş yaşamını, sağlık ortamını ve hizmet sunumunu birebir ilgilendirmektedir. Dolayısıyla sağlık çalışanlarının, mesleki ve toplumsal sorumluluğu açısından, sağlık politikalarına ilişkin bir tutum geliştirmek durumunda olmaları olağandır.
Sağlıkta Dönüşüm Programı ile devletin asıl görevi olan sağlık hizmeti sunumu özelleştirilmiş, sağlık çalışanlarının iş güvenceleri riske girmiştir. Hizmet sunumunda toplum yerine bireyin temel alınması, hizmet içeriğinin bireyin talebi ve alım gücü ile sınırlandırılması, sağlık hizmeti sunumunun hastalık odaklı/tedavi ağırlıklı olması ve adil dağılım yerine maliyet etkililik ölçütünün getirilmesi nedeniyle eşitsizlikler artmıştır.
Sağlık hizmetlerinin alınıp satılan bir meta haline getirilmesi, hizmeti sunanlar ve alanlar arasındaki ilişkiyi güvene dayalı olmaktan uzaklaştırmış, sağlık kurumunu işletmeye, hastayı müşteriye dönüştürerek sağlık hizmetinin anlamının değişmesine neden olmuştur. Hasta hakları tüketici haklarına indirgenmiştir. Hastalara tanınan hekimini seçme hakkı, hasta yararı yerine rekabet yaratmayı hedeflediğinden, hizmet niteliğini azaltıcı etkide bulunarak, mesleki değerlerin de harcanması sonucunu doğurmuştur. Nitekim, yeni doğan çetesi özelinde, SGK her türlü ödemeyi hastayı kabul eden, yatıran ve kendisi ile sözleşmesi olan faturaları ibraz eden sağlık kuruluşuna faturayı inceledikten sonra tüzel kişilik olan sağlık işletmelerine ödeme yapmaktadır. Bu çete üyelerinin bir kısmı hastanenin sahibi ya da yöneticisi değildir; bu kirli para hangi saik ile bu insanlara gelir olmaktadır, bunun da mutlaka incelenmesi önemlidir.
Gereksinime göre sağlık hizmeti alma ve sağlıklı yaşamanın doğal bir hak olduğunu, bu hakkın gereklerinin yerine getirilmesinin devletin temel ödevlerinden olduğunu, sağlık hizmetlerinin genel vergilerden ve sosyal adalet çerçevesinde sunulması gerektiğini yeniden vurgulamak gerekir. Sağlık politikalarının belirlenmesinde ve kaynakların paylaşımında adalet ilkesi, konunun temel etik boyutunu oluşturmaya devam edecektir. Bu bağlamda, hangi hizmetin, kime, hangi esaslara göre sunulacağı, hizmet maliyetlerinin toplumda nasıl paylaştırılacağı belirlenirken “ekonomik kriterlerin” değil, gereksinimlerin ve sosyal devlet ilkelerinin esas alınması gerektiğini önemle vurgulamak gerekir.
Son çözümlemede, Türkiye, herkesi kapsayacak, genel vergilerle finanse edilen, sosyal devlete uygun kamusal ağırlıklı bir ulusal sağlık sistemi benimsemeli, gereksiz artırılan ve kamu eliyle özel sektöre aktarılan sağlık harcamalarını azaltmak için koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik verilmeli, nitelikli sağlık yöneticileri kadroları oluşturulmalıdır. Böylece küresel ve dayatmacı nitelik taşıyan sağlık politikalarının yerini, ulusalcı sağlık politikaları almalıdır.
